綜合療法治療混合痔１２３例療效觀察

　　摘要：目的：觀察綜合療法治療混合痔123例的臨床療效。方法：對123例混合痔病人采用腰俞穴麻醉，高頻電容場治療儀，結合傳統手術，配合長效止痛劑，科學換藥。結果：123例混合痔全部治愈。術后無出血、肛門狹窄及肛門失禁等并發癥，隨訪3個月至一年無復發。結論：綜合療法治療混合痔有一定療效。
　　關鍵詞：混合痔；綜合療法；療效
　　中圖分類號：R657．1⁺8　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007－2349(2007)03－0016－02
　　
　　混合痔是肛腸疾病中常見的一種疾病，治療方法眾多，但療效不一，解決好混合痔術后疼痛、肛門狹窄、肛緣水腫、切口愈合緩慢等并發癥成為衡量手術成功與否的重要指征^[1]。近年筆者采用綜合療法治療混合痔123例，效果滿意，現報道如下。
　　
　　1　資料與方法
　　
　　1．1臨床資料本組男28例，女95例；年齡18～75歲。診斷標準參照2000年中華醫學會外科學會肛腸外科組制定的《痔診斷標準》，其中環狀混合痔60例，急性炎性血栓混合痔15例，嵌頓痔48例。
　　
　　1．2治療方法123例患者均采用腰俞穴麻醉方法。患者取右側屈膝位，消毒，鋪巾，將鹽酸嗎啡2mg溶于15ml 1％利多卡因注射液中，空針切面向下垂直刺入腰俞穴，觀察無腦脊液、血液溢出，空氣推注無阻力，即可將15ml麻醉藥于10min內緩慢推入，推注過程中反復詢問病人，觀察有無麻醉平面升高的情況出現，推人藥液10mg時患者大多出現肛門發涼或發熱感，56例病人出現右側下肢麻木，26例患者出現雙足底麻木感，8例有輕微頭昏，吸氧以后緩解，注射完畢，麻醉誘導時間為1～10min，全部病例肛門松弛，疼痛消失。術前行指法擴肛。手術采用杭州大力神ZZ－2500型肛腸綜合治療儀：首先鉗夾出最大內痔痔核，將高頻電容場治療鉗鉗夾于內痔痔核下2／3部位，周圍用紗布包繞，踩下腳踏開關，約3～5s機器報警，自動斷電，痔核過大時可連續向上多次鉗夾，直至痔核脫水成干片狀，然后用彎剪直接剪除上1／2干片組織，余下部分留待自然脫落。如痔核底部較寬，直腸黏膜冗長，可將彎鉗縱行向上夾取少量痔核上層黏膜及內痔上2／3部分，鉗下以7號絲線行8字貫穿結扎，這樣可以增強黏膜的上提作用又避免了電鉗勸深部組織的損傷。外痔部分以0．5％布比卡因5ml加鹽酸腎上腺素0．05mg行外痔兩側及基底部淺層注射，直接用彎剪剪除隆起的外痔部分盡量避免損傷括約肌及齒線，如損傷括約肌或鉗夾痔核多于3個時可于其中一切口處直接切斷部分內括約肌，但要將切口向外延伸至皺皮肌以外，并切斷相應外括約肌皮下部以利充分引流，修整創口呈外大里小的梭形，同法處理其他痔核。較小的痔核不要鉗夾，術中如遇創面點狀出血，快速以止血鑷準確行點狀鉗夾止血，切口不縫，留待自然愈合。術后在切口兩緣，齒線附近注射長效止痛劑(0．75％布比卡因5ml加10％葡萄糖5ml加亞甲藍2m1)并在術區外圍做麻醉圈，麻醉圈范圍應大于2cm²，藥量約5～10ml。術畢用食指輕柔按壓麻醉圈使藥液分布均勻，并用食指柔緩按壓較小的未行處理的內痔痔核5min。
　　
　　1．3術后處理 內置痔瘡寧栓2枚，創面以凡士林油紗，氧化鋅軟膏敷壓，包扎24h后去除，患者排便前以肥皂水、生理鹽水灌腸，連用3天，口服潤腸藥、抗生素酌情使用3天，引流通暢者可不用，術后每天用25％葡萄糖沖洗換藥，術后10天每3天進行1次指法擴肛。黃連素、氧化鋅軟膏交替換藥，直至愈合。
　　
　　2　結果
　　
　　本組患者術中出血多在2～10ml，手術時間10～30min，創口愈合時間15～30d，術后鎮痛達2～10d，92例傷口平整，便后輕度疼痛，傷口換藥順利，21例感便后疼痛，經P．P粉坐浴疼痛于10min內緩解，10例水腫較明顯，做了修整，無1例出現疼痛難忍。
　　
　　3　討論
　　
　　肛周神經豐富，敏感度高，以往手術多采用局麻，肛門局部麻醉雖然安全，但病人對其疼痛難以忍受，本組所有病例均采用腰俞穴垂直穿刺麻醉，避免了傳統骶麻針刺誤入蛛網膜下腔的危險，腰俞穴注入嗎啡，透過硬膜后作用于脊髓相應節段后角細胞的嗎啡受體，阻斷了向中樞傳導的通路，同時與嗎啡受體結合激發內啡肽的釋放，能抑制交感神經興奮引起的去甲腎上腺素的釋放，使機體疼痛閥值提高。
　　高頻電容場作用于人體時，在高密度、高頻率的交變電場作用下，在電極間產生高頻離子震蕩而發熱，另外，組織中的偶極子在高頻電容場中通過旋轉也產生能量消耗，釋放熱量，這2種形式產生的熱稱為內熱源。內熱源具有可控性好、局限性強、定向性好、產熱快、作用部位與鄰近組織有明顯溫差界限，對鄰近治療部位以外的組織影響較小，因此被治療組織只產生干結不會炭化，更不會造成立即脫落而出現大出血的現象。HCPT的特點可保證其清除痔核的同時不損傷深部組織，但對于痔核基底較寬、直腸黏膜冗長的病例，因鉗夾位置需提高，紗布包繞不完全，易造成鄰近組織灼傷，故采用高夾黏膜及痔核的傳統結扎療法，效果較好。布比卡因屬于酰胺類局麻藥，布比卡因局麻按1．5mg／kg劑量，加用腎上腺素減少了創面出血，延長了術后鎮痛時間，并使術中視野清晰，便于操作，直接切除隆起痔核，避免了對括約肌的損傷。
　　亞甲藍、布比卡因、葡萄糖混合液配制成長效正痛劑起到了良好鎮痛的作用^[2]。亞甲藍為一種氧化還原劑，具有抗炎、抗菌及解毒作用，實驗表明亞甲藍與感覺神經纖維親和性很強，其溶液加入葡萄糖溶液后親和力則進一步加強，而產生較明顯的局部止痛作用，亞甲藍和神經織有較強親和力，用0．2％濃度局注后，可將病損的神經末梢髓質破壞，這種破壞是可逆的，神經感覺可于術后15天恢復正常，保證了便后換藥傷口無痛或輕微疼痛。
　　術后以50％高滲葡萄糖沖洗換藥，刺激創面肉芽組織增生，加快愈合。其機理在于：(1)高滲環境造成組織脫水而減輕水腫；(2)高滲糖具有很高的粘稠性，有利于組織細胞的粘合；(3)直接提供營養物質，改善組織代謝，從而加快愈合過程。
　　術前，手法擴肛能明顯緩解術后肛門的疼痛性痙攣，有效防止術后肛門水腫，肛裂等并發癥的發生，術中反復按摩較小內痔痔核，使其產生病理性炎變，有助于防止術后出血、痔核水腫，符合不治療無癥狀痔，保護肛墊的理論，術后10天每3天擴肛1次，可松解部分瘢痕組織，使括約肌痙攣得到緩解，肛管寬松，局部血運增加，同時預防術后肛門狹窄^[3]。
　　氧化鋅具有收斂、止血、止癢、促進創口愈合的作用，諸法并用增強了療效，加速了創面愈合的過程。
　　
　　參考文獻：
　　[1]Marty MC．Surgical management of anorectal and colonic disease[M]．2nd Edition Berlin：Springer，1998．158．
　　[2]喻德洪．肛腸外科疾病問答[M]．上海：上海科學技術出版社，1997．124．
　　[3]黃乃鍵．中國肛腸病學[M]．濟南：山東科學技術出版社，1996．723．
　　
　　(收稿日期：2006－12－13