經舟骨月骨周圍脫位１５例診治分析

　　摘要：目的；分析經舟骨月骨周圍脫位漏診誤診的原因、治療要點以提高對本病的診斷治療水平。方法：15例病例6例行手法復位，9例行手術治療并重點修復腕部穩定性。結果：采用Cooney評分法：優5例，良6例，中3例，差1例，優良率73.3％。結論：早期診斷治療，避免漏診誤診，手術注重腕部穩定性是治療經舟骨月骨周圍脫住的關鍵。
　　關鍵詞；腕；舟骨月骨周圍脫位；診治分析
　　中圖分類號：R274.21
　　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007—2349(2007)06—0011—02
　　
　　腕部骨折脫位在臨床上很常見，但經舟骨月骨周圍脫位相對較少，且x線片不能較清晰地反映傷后情況，給診斷帶來一定困難，初診時誤、漏診率極高。現將筆者近7年來收治的15例該病患者進行分析，對其相關解剖、損傷機制及影象征象進行探討如下。
　　
　　1資料與方法
　　
　　1.1一般資料自1998年1月～2005年10月共收治舟骨月骨周圍脫位15例，男14例，女1例；年齡19～44歲，平均31歲。均為背側脫位。摔傷9例，車禍傷6例；新鮮傷11例，陳舊性4例。初次診斷漏診誤診8例(占53.3％)，其中3例經CT檢查后確診。
　　1.2治療方法　11例新鮮脫位中6例在麻醉下進行手法復位石膏管外固定，X線示復位良好，8周后逐漸解除外固定行功能鍛煉。其余病例均行手術治療，手術采用腕背偏橈側人路，經拇長伸肌腱和指總伸肌腱問做一弧型切口，牽開肌腱，在橈側腕長、短伸肌腱間進入深層；切開腕背關節囊，即可見舟骨骨折端。牽引下反向擠壓月骨和頭狀骨使之復位，困難者可在月骨和頭狀骨之間進行撬撥，月骨和頭狀骨復位后舟骨骨折多隨之復位。用2枚直徑1.5mm克氏針交叉固定骨折。其中3例陳舊性病例手術復位，舟骨行植骨后固定，另用一克氏針經頭狀骨，穿入月骨固定3～4周。手術后石膏托固定于功能位12周，然后逐漸解除外固定行功能鍛煉。
　　
　　2治療結果
　　
　　本組15例經4個月～3年隨訪，平均18個月，療效滿意。1例未行舟骨植骨的陳舊性病例出現骨折愈合不良而再行手術，余病例舟骨愈合時間4～10個月，未發現月骨壞死。腕關節活動度平均為正常的76％，患手的握持力恢復正常或基本正常。采用Cooney評分優5例，良6例，中3例，差1例，優良率73.3％。
　　
　　3討論
　　
　　3.1損傷機制腕關節實際上由腕掌關節，腕中關節和橈腕關節構成，其中舟骨是連接遠、近排腕骨的支點，在兩排之間起杠桿作用，故易發生骨折。腕部掌側橈腕韌帶包括3條堅韌的囊內韌帶，即橈頭韌帶、橈三角韌帶和橈舟韌帶。背側韌帶有橈三角韌帶、橈尺三角韌帶、腕骨間韌帶，但明顯弱于掌側，因此，脫位多向背側。造成腕部損傷的暴力是三維的，即背伸、尺偏和一個旋轉分力一腕骨間后旋，在受損的瞬間，3種力混合發生嘲，經舟骨月骨周圍脫位是傷時腕骨問旋后，過伸及旋后外力向月骨傳導，使頭狀骨自月骨凹面向背側脫位。暴力繼續，則舟骨發生骨折，多發生在腰部，舟骨遠端隨頭狀骨轉向背側，而近端仍附在月骨上，造成經舟骨月骨周圍背側脫位。
　　3.2診斷要點經舟骨月骨周圍脫位是腕部最嚴重的一種損傷，占腕部損傷的3％～5％，早期漏、誤診率極高。本組初診漏、誤診達53.3％。x線片腕骨關系顯示不清或投照角度的偏差常給診斷帶來困難，臨床醫生對本病認識仍不深刻，對腕部解剖結構及x線表現缺乏了解也是一個重要原因。要掌握正確的正側位x線，閱片時要注意正位x線片上：骨折的舟骨近端、月骨、橈骨關系正常，骨折的與其他腕骨一起向背側脫位。正常的腕骨間1~2mm間隙消失，月骨出現尺偏，與三角骨可重疊，月骨呈方形；側位x線片上：月骨凹面空虛，頭狀骨和骨折的舟骨遠端隨其他腕骨向背側脫位。頭狀骨位于中心線背側。CT檢查可提高經舟骨月骨周圍脫位的診斷率。
　　3.3早期治療可試行手法復位，麻醉下兩助手先順脫位方向腕關節背伸位持續牽引，術者二手食指由掌向背頂壓住月骨及舟骨近端，拇指由背側向前下推壓頭狀骨，并將舟骨遠端骨塊向橈側輕推開，助手同時牽引并掌屈推擠遠排腕骨使之復位。若復位較困難，不宜強行整復而導致損傷和血供障礙的加重，應行手術治療。本組6例早期診斷行手法復位的病例，功能恢復良好。陳舊性損傷，由于腕部骨折脫位時間較長，局部組織機化粘連攣縮，手法復位較困難，應行手術切開復位固定，舟骨植骨，以克氏針固定頭狀骨和月骨的位置。由于掌側關節囊和周圍韌帶厚而堅韌，背側薄而松馳，當掌、背側關節囊和韌帶受同樣大小拉力時，腕背側關節囊和韌帶比掌側易于斷裂，手術復位并適當松解粘連后，應注意修補背側軟組織以重建腕骨問穩定