對公共衛(wèi)生的政府補償機制的思考

　　從建立和諧社會的角度出發(fā)，按統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、均衡發(fā)展的原則，將城市社區(qū)衛(wèi)生與農(nóng)村公共衛(wèi)生、農(nóng)民健康工程統(tǒng)籌考慮，加快建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，加強農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設，大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務，努力為群眾提供公平、安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，是各級政府的應有職能，也理應是公共財政必須保障的重要方面。
　　
　　一、政策依據(jù)
　　
　　（一）國家政策
　　《財政部、國家發(fā)改委、衛(wèi)生部關于城市社區(qū)衛(wèi)生服務補助政策的意見》（財社[2006]61號）：1、公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助。內(nèi)容包含傳染病、地方病、寄生蟲病和有關慢性病預防控制，有關婦女、兒童、老年保健，健康教育，計劃生育技術服務，衛(wèi)生信息管理等公共衛(wèi)生服務，并應由政府采取購買服務的方式，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務人口數(shù)和提供的公共衛(wèi)生服務項目、數(shù)量、質(zhì)量以及單位（或綜合）項目補助定額，在全面考核評價的基礎上核定補助。2、房屋修繕、基本設備配置、人員培訓和離退休人員經(jīng)費等經(jīng)費補助。對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，其房屋修繕、基本設備配置，經(jīng)有關部門批準和專家論證后，進入財政專項資金補助滾動項目庫，由同級政府本著輕重緩急的原則統(tǒng)籌安排。根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務工作實際需要，針對社區(qū)衛(wèi)生服務人員開展的崗位培訓等有關培訓，由同級財政給予適當補助，并根據(jù)是否取得相應的從業(yè)資格等考核結(jié)果核撥。在事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度建立以前，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)符合國家規(guī)定離退休人員的費用，根據(jù)離退休人數(shù)和國家統(tǒng)一規(guī)定的離退休金、補貼項目和標準由同級財政核定補助。基本醫(yī)療服務原則上通過醫(yī)療保險、醫(yī)療救助以及個人付費等方式，由服務收費補償。因政策原因造成的基本醫(yī)療服務虧損，由同級財政根據(jù)基本醫(yī)療服務成本與收費標準之間的差額，統(tǒng)籌考慮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的整體收支情況給予適當補助。3、固定資產(chǎn)投資。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設要充分利用現(xiàn)有資源，對政府舉辦的一級、部分二級醫(yī)院和國有企事業(yè)單位所屬基層醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)型或改造設立，同時，按照填平補齊的原則輔以擴建和新建，保證社區(qū)衛(wèi)生服務工作的實際需要。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的建設項目，按照社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設標準、建設程序編報項目建議書、可行性研究報告、初步設計方案等，按分級管理的要求，經(jīng)發(fā)展改革部門綜合平衡、審核批準后，列入年度投資計劃，所需資金由同級發(fā)展改革部門核定安排，上級發(fā)展改革部門根據(jù)實際情況對困難地區(qū)給予支持。
　　
　　（二）江蘇省政策
　　江蘇省財政廳、省發(fā)展計劃委員會、省衛(wèi)生廳關于印發(fā)《關于政府對農(nóng)村衛(wèi)生補助政策的意見》的通知（蘇財社[2003]59號），各級人民政府對農(nóng)村衛(wèi)生的補助范圍包括：衛(wèi)生監(jiān)督、疾病控制、婦幼保健和健康教育等公共衛(wèi)生工作，必要的醫(yī)療服務，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展建設支出以及支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等：（1）農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費：①衛(wèi)生監(jiān)督經(jīng)費，包括人員經(jīng)費、公務費、業(yè)務費和發(fā)展建設支出。②疾病控制、婦幼保健和健康教育等經(jīng)費。（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或社區(qū)衛(wèi)生服務組織）醫(yī)療服務經(jīng)費。（3）農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展建設資金。要加大對農(nóng)村衛(wèi)生基礎建設的投入力度，到2010年全省要基本完成縣級醫(yī)院、預防保健機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋、設備的改造和建設任務，保證其開展公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務所需的基礎設施和條件。政府舉辦的縣鄉(xiāng)兩級農(nóng)村衛(wèi)生基礎設施建設投資，由縣級衛(wèi)生行政部門依據(jù)縣鄉(xiāng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，提出項目可行性研究報告，經(jīng)計劃部門按基建程序?qū)徍伺鷾屎螅腥肟h級計劃部門年度投資計劃。對政府舉辦衛(wèi)生機構(gòu)的基礎設施修繕、設備購置、人才培養(yǎng)等支出，縣級衛(wèi)生行政部門要根據(jù)全縣的經(jīng)濟發(fā)展水平制定衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中長期總體規(guī)劃，經(jīng)縣級政府批準后，列入縣級財政支出項目庫，在年度財政預算中逐年給予安排。（4）新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助經(jīng)費。縣級財政要按實際參加合作醫(yī)療人數(shù)和補助定額對合作醫(yī)療給予資助，并按參加合作醫(yī)療人數(shù)及工作任務量等因素合理安排合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)的人員經(jīng)費和工作經(jīng)費。省、市財政分別視不同情況給予補助。另外，要通過政府投入和社會自愿捐贈等多渠道籌集資金，建立農(nóng)村五保戶及貧困家庭的醫(yī)療救助制度。縣級財政根據(jù)實際需要和財力情況，合理安排醫(yī)療救助資金。
　　《省財政廳、省物價局、省衛(wèi)生廳、省中醫(yī)藥局關于印發(fā)〈關于完善城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)補償機制落實補償政策的若干意見〉的通知》（蘇財社[2002]41號）。各級政府要隨著經(jīng)濟發(fā)展逐年增加衛(wèi)生投入，增長幅度不低于財政支出的增幅。各地要按照社會主義市場經(jīng)濟條件下公共財政管理的要求，根據(jù)省《關于印發(fā)〈關于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見〉的通知》精神，明確政府對非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供資金補助的范圍和方式，逐步建立起投資責任明確、補償渠道規(guī)范、資金利用合理的醫(yī)院投入機制。“對確定為政府舉辦的縣及縣以上非營利性醫(yī)療機構(gòu)，以定項補助為主。在安排財政補助時，對中醫(yī)、專科醫(yī)院給予適當照顧。”“隨著醫(yī)療服務價格的提高，財政補助應逐步轉(zhuǎn)為專項經(jīng)費。”“對醫(yī)療機構(gòu)房屋設施大型修繕和符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的大型醫(yī)療設備的添置、就醫(yī)環(huán)境改善等專項經(jīng)費，實行項目管理。項目預算根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)及醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展規(guī)劃、功能、任務和政府財力狀況確定。經(jīng)論證后的項目預算納入財政預算支出項目庫，逐年安排落實。”
　　
　　二、政府對衛(wèi)生投入的現(xiàn)狀
　　
　　目前，市以下的各級政府因為社會事業(yè)發(fā)展迅速，政府欠賬過多，在政府收支矛盾尖銳的情況下，衛(wèi)生事業(yè)投入不足的現(xiàn)象普遍存在，其原因有二：一是上級政府對下一級政府的考核評價體系未能起到作用。雖然有明文規(guī)定各級政府在公共衛(wèi)生方面的責權(quán)劃分，但由于對這些職責的履行的考評卻落在了相關行政部門上，表現(xiàn)在形式上的考核，很難對其效果作出科學的績效評價，因此一些不到位、不正常的現(xiàn)象未能得到及時的補救與糾正；二是目前對各級衛(wèi)生投入的機制不盡科學合理。現(xiàn)階段，上級有關部門缺少科學測算與充分調(diào)研的前提下，在出臺相關政策時對其中的資金保障及保障內(nèi)容等條款除少數(shù)有明確的剛性規(guī)定外，采取了模糊的字眼或是原則的意見，使得基層政府的衛(wèi)生、財政部門很難準確把握政策。
　　
　　三、幾點建議
　　
　　按上述政策要求，應堅持以下幾個原則：一是量入為出，量力而行。科學發(fā)展觀要求社會是均衡發(fā)展的，財政對社會事業(yè)發(fā)展的投入在保證各項事業(yè)發(fā)展的同時必須是平衡的，即事業(yè)發(fā)展的需求和財力提供的可能應該保持一致；二是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，因地制宜。隨著社會發(fā)展，城鄉(xiāng)差距縮小，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、保健的需求趨向一致，因此在經(jīng)濟較為發(fā)達的蘇南地區(qū)，發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生和農(nóng)村衛(wèi)生方面應在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的前提下統(tǒng)籌考慮，兼顧公平，對直接涉及城鄉(xiāng)居民身心健康的項目應同布置、同標準、同考核，但因地域因素不同而開展的項目可以分類實施，區(qū)別對待；三是職責分明，管理科學。按照分稅制財政體制和各級政府衛(wèi)生工作規(guī)范的要求，應當明確按行政體制劃分的各級衛(wèi)生和財政部門的職責，對公共衛(wèi)生涉及的內(nèi)容和資金實行項目化管理，分項實施，分項考核；四是政事分開，管辦分開。強化衛(wèi)生行政部門公共衛(wèi)生服務和行業(yè)管理職能，健全統(tǒng)一、有序、公平、競爭、規(guī)范的衛(wèi)生服務市場，鼓勵社會資本參與舉辦、投資包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心在內(nèi)的各級醫(yī)療機構(gòu)。政府對衛(wèi)生的投入也重點向疾病預防控制、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督、公共衛(wèi)生信息網(wǎng)絡系統(tǒng)等公共衛(wèi)生領域傾斜，政府不再“辦醫(yī)”而是通過購買服務的形式向居民提供公共衛(wèi)生產(chǎn)品，而服務的提供方式包括各種所有制的醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。現(xiàn)結(jié)合江蘇省鎮(zhèn)江市加強公共衛(wèi)生建設，對建立衛(wèi)生政府補償機制提出如下建議：
　　
　　
　　（一）科學制訂衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，嚴格界定公共衛(wèi)生政府補償項目
　　按照省、市有關文件精神，以及民政社區(qū)規(guī)劃調(diào)整，修訂完善衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，科學設置社區(qū)衛(wèi)生服務中心與社區(qū)衛(wèi)生服務站，推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向社區(qū)服務中心轉(zhuǎn)變，實行社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)服務站一體化管理，整合衛(wèi)生資源，以有限的財政專項資金，引導和推廣社區(qū)公共衛(wèi)生的發(fā)展。
　　從廣義上講，凡是涉及到公眾身心健康的，都應屬于公共衛(wèi)生的工作對象；從狹義上講，衛(wèi)生部明確公共衛(wèi)生包含四個體系：疾病預防控制體系、衛(wèi)生監(jiān)督體系、醫(yī)療救治體系和公共衛(wèi)生信息網(wǎng)絡體系。按其服務功能分，應包括三大類：（1）基礎公共衛(wèi)生服務項目：健康教育、計劃免疫、愛國衛(wèi)生等；（2）重點人群衛(wèi)生服務項目：婦女保健、兒童保健、傳染病及重大疾病防治、殘疾人人群（含精神病患者）的康復保健、慢性病人與老年人的動態(tài)健康管理等；（3）衛(wèi)生安全保障服務項目：食品和飲用水衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、學校衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生檢測和預防、公共衛(wèi)生信息收集與報告。按財政資金的使用分，可分為：（1）基本建設項目：相應專業(yè)機構(gòu)基本設施建設、機構(gòu)運轉(zhuǎn)等；（2）能力建設：符合地方實際需要的公共實驗室建設、專業(yè)人才培養(yǎng)、新技術新項目的建設；（3）經(jīng)常性專業(yè)項目：計劃生育、計劃免疫、健康教育、重大疾病防治、血地防、慢性病防治、殘疾人康復、精神病防治、愛國衛(wèi)生、衛(wèi)生安全監(jiān)測；（4）突發(fā)性公共衛(wèi)生事件保障。
　　作為政府理財部門，應以項目績效為準繩，合理確定財政補償項目、補助標準，確保財政資金發(fā)揮最大的效益。對機構(gòu)基本設施、機構(gòu)能力建設項目，必須堅持實事求是，因地制宜的原則，根據(jù)地方實際需要和財力可能，有計劃、分步驟地予以保障，切忌貪大求洋，盲目大而全，造成資源的浪費；對于經(jīng)常性專業(yè)項目，堅持考核補償，足額保證的原則，按服務對象建立相應的公共衛(wèi)生基金，采取政府購買服務的模式，以服務人口和服務質(zhì)量補償，確保資金落到實處；對于突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，堅持靈活調(diào)度，項目補助的原則，政府立項，財政保障。
　　
　　（二）建立城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務專項資金
　　轄市、區(qū)財政按照轄市區(qū)覆蓋人口每人不低于10元的標準，設立城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務專項資金，主要用于城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務項目的補助，在其中用于社區(qū)及村級補助不得低于30%。各轄市區(qū)財政部門要積極會商衛(wèi)生及計生等行政部門，嚴格界定本區(qū)域范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生項目，整合原有衛(wèi)生、計生、殘疾人康復等相關的資金，盤活存量，要確保達到人均10元的標準。公共衛(wèi)生服務專項資金還必須按經(jīng)常性項目分類管理，設置二級專項，明確項目的工作要求和資金安排，實行項目庫管理。專項資金的使用必須根據(jù)省、市有關文件精神，采取政府購買服務的形式補助，由衛(wèi)生、財政行政主管部門對各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的提供的公共衛(wèi)生服務的數(shù)量與質(zhì)量進行考核，并據(jù)以補助。
　　市財政和衛(wèi)生局進一步調(diào)整目前市級財政安排用于公共衛(wèi)生服務項目的資金，并據(jù)以建立市級專項資金，實行不同服務項目的分類管理，根據(jù)各轄市區(qū)的開展公共服務的數(shù)量和質(zhì)量等情況進行補助與支持。
　　
　　（三）建立社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本服務能力建設專項資金
　　各轄市、區(qū)級財政按每個社區(qū)服務中心不低于40萬元，每個社區(qū)衛(wèi)生服務站不低于2萬元的標準對其基礎設施建設和基本設備裝備予以一次性補助，分五年到位。社會主義新農(nóng)村五年建設期滿，應對符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的基礎設施及設備補助、人才培養(yǎng)、新技術和新項目的應用給予獎勵性資助。對于達到市級重點的項目，市級衛(wèi)生發(fā)展基金應給予資助。
　　
　　（四）建立社區(qū)衛(wèi)技人員培訓專項資金
　　對全市政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務人員進行崗位業(yè)務培訓，所需經(jīng)費由市、轄市區(qū)兩級負擔。其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理干部、技術骨干以及衛(wèi)生人員崗位培訓所需經(jīng)費由市財政補助。其他的如社區(qū)醫(yī)生業(yè)務培訓所需費用由轄市區(qū)財政承擔。
　　
　　（五）建立市級城鄉(xiāng)居民健康工程考核獎補專項資金
　　取消原市級城市社區(qū)衛(wèi)生建設專項和農(nóng)村合作醫(yī)療獎補資金，按轄區(qū)內(nèi)人口人均2元的標準建立市級城鄉(xiāng)居民健康工程獎補專項資金，主要用于對全市的家民健康工程、城市社區(qū)衛(wèi)生等各項工作進行考核補助，但60%用于轄區(qū)的獎補，40%用于轄市的獎補。
　　（作者單位：江蘇省鎮(zhèn)江市財政局）