社區醫院向左走，向右走？

鄭　褚

社區醫院向左走，向右走？

現有的以單純的專科醫療為目標的服務體系，勢必造成醫療秩序的混亂，假如老年人一生病就擠往三甲醫院，其醫療費用不會有任何一個國家的經濟能夠負擔得起

社區醫院的“收支兩條線”模式，很容易就讓人想到近年來政府大力扶植的“濟困醫院”：同樣是醫務人員收入與業務收入不掛鉤；政府為人員經費(包括工資、津貼、獎金及社會保險、社會福利等)、公用經費、業務經費、房屋及設備修購等埋單；機構業務收入和其他收入納入收入預算，全部上繳財政專戶。

有網民評論說，實際上現在的社區醫院面前就是兩條路：投靠大型三甲醫院；或是被徹底收編，成為收支兩條線的濟困醫院。

中國社科院經濟所李志寧教授則認為，政府全額出資辦醫院，讓社區醫院整體走回財政供養的道路，此舉未必行得通。因為缺乏激勵機制，“大鍋飯”的老問題可能又會出現，即使按照就診率對醫生個人進行激勵也難以解決這一問題，因為社區醫院的另一組天然矛盾是，它承擔著社區的疾病控制和預防職能，預防搞得越好，就診率可能就越低。李志寧認為，政府“包養”下的社區醫院如果效率低下，資源浪費，那么這也不是好的衛生體制。并不是政府為百姓辦事就應該不計成本，因為公共財政投入的成本歸根結底還是由納稅人在負擔，而市場競爭的一大作用，就是有效的降低資源浪費。

“現在政府只能包醫院。而藥廠已經是市場經濟，政府不可能包了。醫療是由藥品，診療和康復多個要素構成的，僅僅將其中的醫療環節回到計劃經濟，甚至難以取得完全計劃經濟時代的效果。”李志寧說。

缺位的全科醫生

關于社區醫院的走向，似乎又陷入關于醫改的“市場派”與“政府主導派”之爭。或許，看一看西方國家是如何處理政府在醫療上的責任及補貼與效率的關系的，可以對我們的改革有所啟發。

在美國，本國公民只負擔醫療費用的13%左右，其他部分由政府和商業保險支付。而在中國，根據衛生部公布的數據，在1980、1990、2000、2004年，政府衛生支出占衛生總費用的比例，分別為36.2%、25.1%、15.5%、15.2%。大部分的醫療費用是個人埋單。

在西方國家，并沒有嚴格意義上與中國相同的社區醫院，充任社區醫院角色的，是全科醫生。按照英國皇家全科醫學院對全科醫生的定義，全科醫生是指：在家庭、診所或醫院里向個人和家庭提供人性化、初級、連續性醫療服務的醫生。全科醫生由于長期在基層工作，積累了豐富的實踐經驗，了解人們的心態、人際交往、疾病的來龍去脈，是初級醫療保健的專家。全科醫生面對的不僅僅是有疾患的人，并且包括廣大的健康人群，他們可利用社區的一切資源，如政府、民政、慈善以及企業團體、居委會等，解決患者的具體困難。根據疾病的需要可將其妥善的轉入專科或大醫院診治，全面協調醫-患之間的關系，為患者負起全程的責任。

其實，它的另一個稱呼就是我們耳熟能詳的“家庭醫生”。

但是，首都醫科大學教授、中華醫學會全科醫學會分會副主任委員顧認為，中國由于社會保障機制的落后，真正意義上的全科醫生，在中國幾乎一個也沒有。“因為全科醫生是建立在完備的醫療保險體系的基礎上，是為醫療省錢的，在今天中國的醫療體制下，降低醫療費用的醫生怎么能生存呢？”顧說。

顧告訴記者，全科醫生最早出現于18、19世紀的英美，進入20世紀以后，隨著醫學領域的專業化進步和大醫院的發展，全科醫生逐漸失去了社會主流地位。但到了20世紀60年代，隨著更多慢性病的發現，需要照顧的慢性病人的增加，全科醫學和全科醫生重新成為主流。在國外，約有一半的醫生從事全科醫生行業，雖然作全科醫生的收入較大醫院略低，但它社會地位較高，而且風險很小，幾乎沒有醫療糾紛和賠償，因此也很得醫學院學生的青睞。全科醫生的門檻也比較高，在美國就需要醫學本科畢業以后，再在社區工作三年，才能獲得作全科醫生的資格。

在1949年以前，中國也存在全科醫療模式，但1949年以后全盤照搬蘇聯的專科醫療模式，全科醫學基本就取消了。五六十年代人口比較年輕化，全科醫療的需求并不明顯，在80年代以后，中國進入人口老齡化時代，慢性病和老年病開始多發，大量老人需要得到日常醫療，中國重新引進了全科醫生，但不巧的是，又剛好遇上了從80年代中期開始的醫療產業化，治療成為醫院的“生意”，醫學院的畢業生向往的是能進大醫院。社區醫院或是全科醫生，仍是一派蕭條。

醫療保險的“守門人”

在國外，全科醫療的發展是與醫療保險緊密相關的，全科醫生被稱為醫療保險的“守門人”。顧介紹說，因為醫療保險應該普及全民，但是其出險率太高，必須有人來減少浪費，需要醫生對參保人在健康階段就進行預防以免得病。一般來說，兩三千名參保人就必須配備一名全科醫生。醫療保險的參保人都以家庭為單位參保，全科醫生并非受雇于醫院，而是受雇于保險公司，他不光要守護參保人的健康，甚至參保人的保費都放在醫生的專門賬戶上，醫生每看一個病人，就從賬戶上扣除相應治療費用，并填寫賬單供保險公司月底審核。

而全科醫生的收入是保險公司每月按參保人人頭固定付費再加一定的醫療費用。一年之后，保險公司會看賬單上的保費是否盈余，假如參保人這一年都很健康，治療得很少保金還有盈余，保險公司就給全科醫生從保單里分紅，假如這一年參保人整體健康狀況不佳，把保費都用光了，那么公司會考慮是否有流行病等原因，假如純粹是由于醫生對疾病的控制不力導致治療費用上漲，例如把普通腎病治成腎衰竭等等，那么保險公司就不再和此醫生簽約，而這個醫生的名譽以及此后的就業都會受到影響。這樣一來，醫生的收入就完全建立在病人的健康上。

此外，病人的轉診等也都由全科醫生負責，因為全科醫生的工作是以保障病人健康和降低治療費用為核心，假如參保人出現疑難癥狀需要進大醫院治療，全科醫生會負責幫其聯系醫院，而如果病人自己繞過全科醫生去大醫院就診，其將得不到保險公司的賠償。同時，全科醫生還能夠對醫院用藥進行監督，避免患者因為和醫院信息不對稱被誘導消費。

國外的醫生受社會普遍尊重，這其實不是醫生的個人道德問題，“人家的醫生也是要賺錢的，關鍵是社會機制讓醫生用什么方式來賺錢”。顧說。李志寧認為，如果中國政府通過社保真正成為購買公共衛生服務的第三方，那么肯定可以在很大程度上克服患者和醫院信息不對稱、博弈能力不足的問題。但事實是，中國的醫保是讓患者就醫自己付費，患者實際是與醫院和社保單位分別進行兩次博弈，兩次患者都處于劣勢地位，而且，中國的醫保覆蓋面也有限，約40%的城市人口和70%的農村人口游離在醫保之外。

顧認為，在未來要實現全民醫療，仍然必須依賴建立全科醫生體制，現有的以單純的專科醫療為目標的服務體系，勢必造成醫療秩序的混亂，“假如老年人一生病就擠往三甲醫院，其醫療費用不會有任何一個國家的經濟能夠負擔得起。”顧說。

李志寧曾在美國近距離觀察過美國的社保制度。這里體現了政府責任的一個側面。他向記者介紹：對于對65歲以上，及65歲以下因殘疾、慢性腎炎等疾病而接受社會救濟金的困難人群，有“醫療照顧制度”，保障患者大部分的門診及住院醫療費。它的資金來源于社會保障工資稅和政府的其他收入，患者擔負一小部分。而另一項“醫療救助制度”，是對困難群體提供部分免費醫療，它的費用，聯邦政府支付55%、州政府支付45%。