社區(qū)醫(yī)院：便宜如何有好貨

鄭　褚

讓患者們從擁擠的大醫(yī)院疏散到社區(qū)醫(yī)院，從而解決“看病難”“看病貴”——北京市進(jìn)行的降低社區(qū)醫(yī)院藥價(jià)的嘗試，真能達(dá)到這個(gè)效果嗎？

26歲的貴州人李巖在北京已經(jīng)工作兩年，現(xiàn)供職于一家雜志社。李巖記得自己上醫(yī)保時(shí)，需要自選三家定點(diǎn)醫(yī)院，他填上了協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院這兩個(gè)令人心儀的名字，他不知道，其實(shí)他可以選一家附近的社區(qū)醫(yī)院——它們也是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。

不光是李巖不知道社區(qū)醫(yī)院。根據(jù)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)的一個(gè)調(diào)查結(jié)果，北京市居民對(duì)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的知曉率只有56.9%。目前北京市18個(gè)區(qū)縣共有社區(qū)醫(yī)院2600余家，而在去年12月之前，社區(qū)醫(yī)院日均門(mén)急診總量只占全市的6.7%。

近年來(lái)，在國(guó)務(wù)院及衛(wèi)生部提出的城市醫(yī)改規(guī)劃中，一個(gè)重要內(nèi)容就是要加強(qiáng)一級(jí)網(wǎng)絡(luò)(即最基層的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò))的建設(shè)，將預(yù)防和常見(jiàn)病控制在社區(qū)醫(yī)療范圍之內(nèi)，實(shí)行低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以削弱大醫(yī)院日益嚴(yán)重的趨利行為。

這就是2006年12月24日，北京市衛(wèi)生局，北京市藥監(jiān)局聯(lián)合召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，宣布全北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面實(shí)行“零差率”銷(xiāo)售，即312種常用藥將實(shí)際降價(jià)36.1%的背景，政府的目的，是希望吸引人們?nèi)ド鐓^(qū)醫(yī)院看病。

“倒金字塔”的城市醫(yī)療體系

李巖不知道的是，向他每天出門(mén)上班的反方向步行5分鐘，有一棟二層的白色小樓就是他所在的百萬(wàn)莊社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。每周一至五的早上8點(diǎn)至下午5點(diǎn)，有至少兩個(gè)全科醫(yī)生在這里進(jìn)行門(mén)診。

社區(qū)醫(yī)院實(shí)行“零差率”藥價(jià)，已經(jīng)一個(gè)多月。據(jù)北京市衛(wèi)生局2月初發(fā)布的統(tǒng)計(jì)，全市社區(qū)醫(yī)院的日門(mén)診量比原來(lái)增加了3.5倍。然而記者來(lái)到的數(shù)家社區(qū)醫(yī)院看到的，與大醫(yī)院候診室的人滿(mǎn)為患相比，這里基本可以用門(mén)可羅雀來(lái)形容。在從前，低收入階層的老年人和慢性病患者是社區(qū)醫(yī)院的主要人群，現(xiàn)在依然如此。

朝陽(yáng)門(mén)社區(qū)衛(wèi)生站的負(fù)責(zé)人告訴記者，建立在原來(lái)的一級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)上的規(guī)模較大的社區(qū)衛(wèi)生中心還有一定的門(mén)診量，而社區(qū)衛(wèi)生站在老百姓眼里似乎并不是看病的地方，他的估計(jì)是，在北京，生病之后首先選擇來(lái)社區(qū)衛(wèi)生站看病的居民，在他所在的小區(qū)可能連10%都不到。對(duì)居民們來(lái)說(shuō)，雖然在社區(qū)醫(yī)院不存在看病難，價(jià)格也比大醫(yī)院便宜得多，但似乎看病的價(jià)格并不是首要的因素，而看病的水平才是最重要的。前一個(gè)月北京爆發(fā)感冒時(shí)，各三甲大醫(yī)院擠滿(mǎn)患者的情景也說(shuō)明了這種狀況。

首都醫(yī)科大學(xué)教授、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)副主任委員顧告訴記者，對(duì)于一個(gè)城市，社區(qū)衛(wèi)生站、二級(jí)醫(yī)院和大型研究型三級(jí)醫(yī)院的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)該是一個(gè)正金字塔結(jié)構(gòu)，絕大多數(shù)病人在社區(qū)衛(wèi)生站接受診斷，有住院、手術(shù)等需求的由衛(wèi)生站轉(zhuǎn)送到二級(jí)醫(yī)院，少數(shù)疑難病人進(jìn)入三級(jí)醫(yī)院。在醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較完善的西方國(guó)家，一般都有嚴(yán)格的社區(qū)醫(yī)療和大醫(yī)院的轉(zhuǎn)診制度，病人越過(guò)社區(qū)直接去大醫(yī)院治病，一般是得不到醫(yī)保的保障的。對(duì)于中國(guó)來(lái)說(shuō)，政府投入也應(yīng)該遵循這一結(jié)構(gòu)，將最大投入放在基礎(chǔ)醫(yī)療上，使最大多數(shù)的人在醫(yī)療上得到福利。但事實(shí)上，現(xiàn)在這一金字塔是倒置的，大多數(shù)人將三甲醫(yī)院作為自己治病的首選，結(jié)果病人數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出三級(jí)醫(yī)院的接受能力，直接造成看病難。同時(shí)，這又使得政府向醫(yī)院的投入，三分之二都放在三級(jí)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更難以“吃飽”。

“零差率”背后的政府成本

北京并不是實(shí)行“零差率”的惟一地區(qū)。自從2006年初國(guó)家發(fā)改委提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥價(jià)“零差率”方案以來(lái)，2006年3月份寧夏率先在銀川等地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)始實(shí)行藥品零利潤(rùn)銷(xiāo)售；隨后，成都下轄的都江堰市也從3月起在兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院實(shí)行醫(yī)院藥品零加價(jià)試點(diǎn)，浙江、武漢等省市也開(kāi)始進(jìn)行試點(diǎn)。2007年1月31日，成都市武侯區(qū)衛(wèi)生局也宣布了社區(qū)藥品的“零利潤(rùn)”計(jì)劃，預(yù)計(jì)今年6月，全區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都將“零加價(jià)”賣(mài)藥。“零差率”似乎成為大勢(shì)所趨。

作為社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)最為完備的城市，天津從1992年率先實(shí)行社區(qū)醫(yī)療和社區(qū)全科醫(yī)生制度的試點(diǎn)，從1998年到現(xiàn)在，天津的社區(qū)醫(yī)院一直保持全市40%左右的門(mén)診量。然而，但對(duì)于此次“零差率”售藥風(fēng)潮，天津市衛(wèi)生局社區(qū)衛(wèi)生處處長(zhǎng)黃金虎出語(yǔ)謹(jǐn)慎：“我們天津財(cái)力有限，‘零差率現(xiàn)在還做不到，我們只有逐步推行政府購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)。”黃金虎說(shuō)，在目前醫(yī)院普遍以藥養(yǎng)醫(yī)的情況下，實(shí)行零差率售藥，天津的社區(qū)醫(yī)院會(huì)減少每年至少1.6億元的收益，這筆錢(qián)到時(shí)候只能全部由政府補(bǔ)貼——北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)梁萬(wàn)年日前在北京市“兩會(huì)”期間接受記者采訪時(shí)曾提到，北京市政府為實(shí)行“零差率”售藥的補(bǔ)貼，大約2億多元。

黃金虎告訴記者，天津市實(shí)行的是政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的方式，政府設(shè)立了包括高血壓、糖尿病管理、社區(qū)衛(wèi)生診斷、結(jié)核病防治等19項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，由政府根據(jù)社區(qū)服務(wù)人口，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和相關(guān)成本，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生院進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助。如今天津市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心75個(gè)，衛(wèi)生服務(wù)站499個(gè)，100%的納入了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，并拉開(kāi)了社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院在醫(yī)保上的起付標(biāo)準(zhǔn)的差距——在社區(qū)醫(yī)院看病，起付標(biāo)準(zhǔn)會(huì)更低。

天津市南營(yíng)門(mén)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院長(zhǎng)李智告訴記者，他們醫(yī)院的收入70%來(lái)自藥品利潤(rùn)，其他醫(yī)院據(jù)他了解也差不多，這是由社區(qū)醫(yī)院的性質(zhì)決定的，因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)院一般都沒(méi)有大型的檢查和治療設(shè)備，提供的醫(yī)療服務(wù)是以治療慢性病的給藥為主。他認(rèn)為假如實(shí)行零差率，其下一步或許就是收支兩條線，醫(yī)院的全部收入將全額上繳區(qū)縣財(cái)政，全部支出納入部門(mén)預(yù)算管理，工作人員待遇由財(cái)政予以保證。與其實(shí)行政府補(bǔ)貼藥品利潤(rùn)，讓社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)以藥養(yǎng)醫(yī)，不如政府將它包起來(lái)。

而北京市的思路正是“政府包起來(lái)”。日前，北京市衛(wèi)生局宣布，2007年內(nèi)將對(duì)約占規(guī)劃總數(shù)80%的市、區(qū)縣兩級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)實(shí)行收支兩條線管理，衛(wèi)生局副局長(zhǎng)梁萬(wàn)年表示，此舉的目的是切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員個(gè)人收入與業(yè)務(wù)收入的直接關(guān)系，避免開(kāi)單提成和開(kāi)大處方的現(xiàn)象，從而緩解“看病貴”的問(wèn)題。

在成都實(shí)行“零差率”售藥的武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和晉陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，也是這種“收支兩條線管理”的運(yùn)行模式。