新型農村合作醫療惠及千萬農家

主持人：本刊記者 王勇

本期嘉賓：劉春華（貴州省遵義市遵義縣烏江鎮核桃村黨支部書記）

田斌（貴州省遵義市遵義縣衛生局局長）

王紅漫（北京大學流行病學與衛生統計學系副研究員、博士后）

農民看病難是人們長久以來關心的社會熱點問題，“小病拖、大病挨，快死才往醫院抬。” 這句民諺又是這一問題的真實寫照。

三十歲以上的人也許對“赤腳醫生”這個詞不會陌生，在六七十年代，農民要是生了病，就會找到身邊的“赤腳醫生”，如今”赤腳醫生”早已成為了歷史。可是對于許多農民來說，多少年來，看病難依然是擺在農民兄弟面前的頭等大事。生了大病就好比大災降臨一樣。雖然改革開放之后，農村的醫療衛生條件有了極大的改善，農村缺醫少藥的一般問題已基本解決。但是，由于多數地方農村醫療保障制度不健全，醫療費用完全靠個人支付，農民負擔較重，因而出現部分農民看病難的問題。據權威統計，至今中國農村仍有一半的農民因經濟原因看不起病，在中西部地區，農民因看不起病，死于家中的比例高達60%-80%。浙江大學的一項調查進一步表明，哪怕是農村經濟較發達的浙北地區，還是有30%-40%得了絕癥的農民因為無錢醫治而死在家里。應當說，這幾年各地的農民收入普遍有較大的提高，但同時許多情況表明，疾病是導致貧困的重要原因，貧困又使疾病難以醫治。農民看不起病的問題卻越來越嚴重，農民收入的增長幾乎無法趕上醫療費用的上漲。

目前所言的“看病難”、“醫療難”，主要是指農民對醫療費用的承受能力問題。廣東省農村社會經濟調查隊對農民的一次調查顯示，36%的農民最擔心的問題是患病。由于多數地區農村經濟發展水平還不高，還不具備把農民醫療保障納入社會醫療保險制度的條件，政府或集體經濟也沒有能力把農民醫療保障包起來，目前廣大農民的醫療保障問題只能通過農民互助共濟的方式來解決。隨著我國經濟與社會的不斷發展，越來越多的人開始認識到，“三農”問題是關系黨和國家全局性的根本問題。而不解決好農民的醫療保障問題，就無法實現全面建設小康社會的目際，也談不上現代化社會的完全建立。大量的理論研究和實踐經驗也已表明，在農村建立新型合作醫療制度勢在必行。

2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，“到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”，“從2003年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年按人均10元安排合作醫療補助資金，地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低于人均10元”，“農民為參加合作醫療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔”。

這是我國政府歷史上第一次為解決農民的基本醫療衛生問題進行大規模的投入。從2003年開始，本著多方籌資，農民自愿參加的原則，新型農村合作醫療的試點地區正在不斷的增加，通過試點地區的經驗總結，為將來新型農村合作醫療在全國的全面開展創造了堅實的理論與實踐基礎。截止到2006年底，全國已有1451個縣開展了新農合試點，占全國縣（市、區）總數的50.7%；參合農民逐年增加，已達4.1億人，占全國農業人口數的47.2%；受益面逐步擴大，補償農民4.7億人次；補償金額逐年增長，累計補償243.9億元。開展試點工作的地區，農民醫療負擔有所減輕，看病就醫率有所提高，因病致貧、因病返貧的狀況有所緩解，廣大參合農民得到了實實在在的好處。隨著新農合的不斷推進，農民群眾對新農合的疑慮逐步消除，信心逐漸增強。與此同時，廣大農民群眾的衛生保健意識和健康風險意識明顯增強，互助共濟意識和民主參與監督意識得到了培育。新農合已受到廣大農民群眾的普遍歡迎，得到了社會各界的廣泛認可。

本期村官茶樓的話題就是——新型農村合作醫療惠及千萬農家。

我無病時跟著政府幫大家，我有病時政府和大家幫我，何樂而不為！

走進遵義縣烏江鎮核桃村，一條條平坦的水泥路把被綠蔭掩映的鄉村人家連接在了一起。核桃村曾經是鎮里的三類貧困村之一，2003年人均收入還不足1700元，村民們常掛在嘴邊的一句話是“山窮水窮人窮環境差”。近幾年來，在上級領導的幫扶下，建小水窖、修機耕道，發展經果林，大家的生活猶如芝麻開花節節高，但富起來的村民并不滿足于現在的生活，他們也要像城里人那樣，有整潔的道路，干凈的院落，各種農資物具有序存放。尊重農民改變行路難、環境差狀況的迫切要求，村干部多方籌資，農民出工出力，硬是在山坡上將水泥路修到了家家戶戶。路好走了，環境變了，村民們高興地在家門口壘起花池，種了花草樹木。

核桃村是在2006年開始推行新型農村合作醫療的。縣里運用所有宣傳手段，出動所有人馬，層層負責，上山下鄉，進村入戶，采用各種形式向農民宣講新型農村合作醫療制度新在什么地方，能給農民帶來哪些實惠。在部分農民率先參合并很快獲得報銷補貼后，其他農戶終于信服了，出現了積極參合的熱烈場面。

《村官》：你覺得新型農村合作醫療和以往的農村合作醫療有什么不同嗎？

劉春華：以前政府沒錢統籌，全靠基層醫療機構動員農民每人出幾元錢，采取“一根針，一把草、自力更生自己搞”的辦法，不好搞，農民也不信。現在是政府統籌為主，農民自愿參加，尤其是有人獲得報銷補貼后，信用比以前的要好。

《村官》：你認為新型農村合作醫療給農民帶來了哪些好處？

劉春華：人人都希望自己不得病，但哪個能保證自己不生病？我無病時跟著政府幫大家，我有病時政府和大家幫我，何樂而不為！現在我們生病都找醫生，再不找巫婆神漢了，政府不僅扶持我們科學種地，現在又扶持我們科學看病，相信政府，相信科學，才有好日子過。所以我覺得新型農村合作醫療制度不僅能醫治身體上的病，還能醫治思想上的病，農民得到的這種精神實惠，對建設社會主義新農村十分有利。

《村官》：你認為新型農村合作醫療還存在哪些不足呢？

劉春華：我認為只要交通更加便利，農民看病難的問題實際上并不大，只是使用的藥品價格比較高，農民無法承擔，一般生病后的開支和誤工造成的損失在千元以上。農民由于經濟困難，基本的生活剛夠維持的情況下，無法支付昂貴的藥費，生病后只好聽天由命，所以降低農合的藥價是最重要的事。

新型農村合作醫療是黨中央解決“三農”問題的重大方針政策，是解決群眾“看病難、看病貴”的有力措施，是建設社會主義新農村的重要內容。遵義縣高度重視這一惠民工程，從2006年元月起遵義縣便啟動這一工程。本著“初步啟動，逐步規范完善，謀求鞏固提高”的工作思路，遵義縣認真制訂方案，廣泛宣傳、發動群眾，扎實抓好新型農村合作醫療工作。到目前，醫療基金已基本籌措到位，其中農民自籌基金744.16萬元，縣級財政劃撥297萬元，加上國家和省、市撥款基金總規模達到3348萬元。遵義縣共有農業人口103.5萬人，參加合作醫療的農民已達74.42萬人，參合率達71.89%，其中特困人口等特殊人群參合率更是達到了100%。

《村官》：為保障新型農村合作醫療的順利進行，貴縣采取了哪些措施？

田斌：開始推行新農合之前，我們通過政府向全縣農民朋友發出了一封公開信，向他們宣傳新型農村合作醫療的好處。這其中更主要的是三項工作：一抓組織保證。我們成立實施新型農村合作醫療制度的監督和領導機構，分別由縣人大、縣政府主要領導掛帥，負責全縣的協調指導和監督工作；縣直有關單位、鄉鎮、行政村分別由主要領導負責，齊抓共管各項具體的組織實施工作；成立縣鄉兩級新型農村合作醫療管理辦公室。二抓資金保證。縣里的財力很緊張，但還是一分不少地按比例把資金及時劃撥進盤，按規定進行封閉式管理使用。縣領導表示：寧愿每年少蓋幾座樓、少買幾輛車，也要配足需本級財政出的資金。三抓參合率保證。新型農村合作醫療制度規定，必須先有農民自愿參合，才能得到從中央到地方各級政府的統籌金，參合率越高，統籌金盤子就越大，運行風險就越低，農民得到的實惠就越多。因此，縣里運用所有宣傳手段，出動所有人馬，層層負責，上山下鄉，進村入戶，采用各種形式向農民宣講新型農村合作醫療制度新在什么地方，能給農民帶來哪些實惠。在部分農民率先參合并很快獲得報銷補貼后，其他農戶終于信服了，出現了千家萬戶積極參合的熱烈場面。同時我們衛生局還專門針對新農合出臺了相關的紀律規定。

寧愿每年少蓋幾座樓、少買幾輛車，也要配足需本級財政出的資金。

《村官》：能介紹一下其中的詳細內容嗎？

田斌：可以。我們一共制定了七條紀律：1、嚴格執行國家合作醫療政策和相關法律法規。對合作醫療管理措施不到位，違反上級規定，影響合作醫療工作正常開展的單位和個人必須嚴肅處理。2、堅持合作醫療基金專戶儲存、嚴格審核、按時申報、及時補償、做到收支兩條線，確保專款專用，安全運轉。3、嚴格執行合作醫療基本診療目錄、藥品目錄和服務收費標準，不準分解項目收費和亂收費。4、嚴格執行診療規范，堅持首院、首科、首診負責制，不準推諉病人，不準隨意轉診，不準隨意放寬入院指征和隨意檢查。5、對診治補償人員，必須認真執行驗證、登記、審核。不準利用工作之便，開人情方、大處方、假處方，不準搭車開藥，不準與患者聯手造假，更換藥品名稱。6、嚴格執行審核減免規定，不準虛開發票，確保合作醫療資金不受損失。7、縣合作醫療管理局要加強對基層工作的督查、監管，堅持原則，不準弄虛作假，嚴格審核，發現問題及時加以解決，對因管理不到位，工作失誤造成嚴重后果的，要追究一切責任。

《村官》：您覺得新型農村合作醫療給農民帶來了哪些好處呢？

田斌：首先是農民看病有補貼，經濟負擔開始減輕。其次是農民生病不缺醫，衛生保健意識開始樹立起來。過去農民普遍看不起病，往往小病拖成大病或轉為慢性病，嚴重損害了健康。現在有了靠頭，一般患上傷風感冒、腸胃感染等小疾病都會及時到醫院就診。各個鄉鎮衛生院和村衛生室，天天都有人去看病，病床上還躺著不少“第一次享受到輸液待遇”的農民。其三是農民參合受教育，互助精神開始強起來。在參加新型農村合作醫療過程中，千千萬萬農民受到啟發教育，切身感受到了“我為人人，人人為我”的重要意義。

財政部部長金人慶在2006年12月19日表示，2007年我國將加快新型農村合作醫療制度改革試點，試點范圍將擴大到全國80％的縣（市、區）。金人慶在全國財政工作會議上指出，明年我國地方財政補助標準要全部提高到每人20元，并不斷完善辦法，規范管理，確保參合農民真正受益。

2007年的全國新型農村合作醫療工作會議上，中共中央政治局委員、國務院副總理、國務院新型農村合作醫療部際聯席會議組長吳儀指出，在黨中央、國務院的正確領導下，有關地區和部門共同努力，廣大農民群眾積極參與，試點工作取得了顯著成效，為全面推進新型農村合作醫療具備了基本條件，一是適應經濟發展水平、農民經濟承受能力、醫療服務供需狀況的新型農村合作醫療制度框架及運行機制基本形成；二是廣大參合農民得到了實實在在的好處，新型農村合作醫療具有了廣泛的社會基礎；三是新型農村合作醫療投資效率高、效果好，花錢買了一個好機制，為政府衛生資金的有效投放提供了制度平臺。她要求各級政府及有關部門，要堅定信心，扎實工作，不失時機地全面推進并確保2007年新型農村合作醫療覆蓋全國80％以上縣（市、區），確保新型農村合作醫療深入持續發展。

《村官》：一個農民，不管他是什么地方的，一旦生病了，他會去哪兒看?

王紅漫：農民選擇醫療單位主要是在醫療水平和就醫費用之間權衡。如果是小病，農民會就近在村里看。我們的調查顯示，90%的村衛生所都已民營化。如果是大病，大都會躍過鄉鎮衛生院而到縣級醫院就醫。目前各衛生院大都處于“大病看不了，小病看不著”的“抽空”窘境。可是與此同時，上級補貼和專項支持卻仍在繼續。有一個地方，主管部門配備的新X光機一次沒用便鎖進了倉庫。

《村官》：為什么不用呢?

王紅漫：一是沒有人會用，二是沒有人來看病。有限的資源不能得到充分的利用，這才是最大的浪費。

《村官》：為什么農民不去鄉鎮衛生院而要舍近求遠?

王紅漫：一是嫌貴，二是怕看不好。目前衛生院大都處于同個體開的診所、藥店相互競爭的執業環境中。從診療技術上看，雙方差距并不大。而調查發現，只要是定點醫院，服務價格，特別是藥價都比個體的貴。此外，醫生的醫療水平低，無法對癥下藥也是一個重要因素。我曾假扮成病人到幾個鄉鎮衛生院去實際考察那里的診治水平，結果，我的慢性結膜炎被診斷為沙眼，低血壓被診斷成高血壓。一個感冒，很多醫生搞不清楚是病毒性還是細菌性的，所以一開藥就是一大堆，說不定哪一樣就碰上了。

《村官》：今天的農民看病難主要難在哪里?

王紅漫：我們調查所掌握的情況與一些材料及媒體的報道有較大出入，今天農民看病難，主要不是難在過去的缺醫少藥，而是“看病貴”。用農民的話說，只要到了醫院，什么都貴。單就檢查費來說，農民到了縣醫院，鄉里做的那一套檢查便都不好使了，得重做;再到市或省醫院，還得樓上樓下地再跑一遍。這種重復檢查與農民的支付能力不可避免地發生碰撞，導致失衡。此外，檢查費居高不下，還有一個原因是進口了大量醫療設備。而實際上，其中有很多我們通過科技創新完全可以自己生產，從而大幅度地降低醫療成本。我們的調查發現，大多數地區報銷額度為30-60元，西部地區甚至只有10元，大病報銷額度每年能達到4萬-6萬元。但現實門診報銷的情況是，很多藥品在合作醫療定點機構的實際價格在扣除報銷額度之后，仍然高于藥店的價格。農民得到的實際補償可能等于零，甚至是負數，結果大大弱化了新型合作醫療制度對農民的吸引力。

《村官》：您覺得破題的途徑在哪里呢？

王紅漫：我覺得關鍵的問題是人事制度。目前，中國農村基層衛生服務體系由“村衛生所、鄉(鎮)衛生院、縣醫院”三級網絡構成。其基本的思路在于合理分流病人，也就是說，村衛生室看不了的病，可以去鄉(鎮)衛生院，鄉(鎮)衛生院看不了的病，去縣醫院。但是根據我們對1000多農民的入戶調查及衛生機構的數據分析，農民“大病”就診主要是縣級以上醫院，占58%，鄉鎮衛生院只有12%。農民“小病”就診主要是村級醫療機構，占47%，而鄉鎮級衛生院僅占18%。按照原來的設計，鄉鎮衛生院本來應該是三級醫療服務體系的樞紐，但實際上，它現在卻處于一種‘抽空’的窘境。為維持生存，不少鄉鎮衛生院采取了“以藥養醫”的方式，這在客觀上造成合作醫療難以發展壯大。因此，我們提出的基本思路是把現有的三級醫院與鄉鎮衛生院納入到一個完整的人員循環系統之中，打破各自為政的格局。讓系統內優秀的醫護人員在固定的時間段內，于各級醫療機構輪流工作，把最好的醫生送到農民的家門口，為農民提供無差異的衛生服務。這樣一來，廣大農民再也不用為看病而東奔西走，扔進倉庫里的X光機將會派上用場，把結膜炎當成沙眼治之類的低級誤診就將得到極大遏制！這是一個需要國家人事部門、教育部門和衛生部門相互配合、協調共進的系統性工程。盡管頭緒繁多，情況復雜，但是它的建立，將從根本上改善十億農民醫療衛生的現狀。

政府在解決農村衛生保障過程中承擔著多方面角色，如何在多種管理體制運行狀態下解決好政府的角色問題？我認為應當進行區分，對公共衛生領域，政府應該用“看得見的手”來管理，而醫療服務領域則應由市場主導。單靠社保基金為農村醫療買單，從目前我國的國情來看，也確實難為了財政，如果商業保險能分擔一些，何樂而不為？商業保險的介入，可以為農村醫療保障注入生機。只要市場的手能伸到的地方，就可以讓市場發揮作用，而在市場難以進入的地方，讓政府發揮調節作用——讓農民休養生息，為其提供健康保障。