重疾從此有法可依

一場重疾險風波暴露出重大疾病的醫學定義與保險定義的不一致，也讓消費者看到了各保險公司自行制定的重疾定義存在差異，給比較和選購產品造成諸多不便，這最終促成了中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定重疾定義。近日，《重大疾病保險的疾病定義使用規范》(以下簡稱《重疾定義》)出臺。

重疾定義3看點

《重疾定義》出臺后，“重疾險到底能保哪些病”、“患重疾后到底什么情況下能獲理賠”等被保險人關心的問題有了答案。而且，《重疾定義》還對重疾險的術語解釋、除外責任作了要求。

統一25種疾病表述

一直以來，各保險公司的重疾險承保的重疾數量不一，而且疾病表述各不相同，不但讓投保人無從比較，也暗藏了不少苛刻的要求，讓旨在為重大疾病救治提供經濟支持的重疾險，成了“保死不保病”的擺設。

《重疾定義》主要根據成年人重疾險的特點，對重疾險產品中最常見的25種疾病的名稱、定義進行了統一和規范，并且要求，各保險公司定名為“重大疾病保險”的產品必須包括這25種重大疾病中發生率和理賠率最高的6種疾病。

規范術語解釋、除外責任

以往重疾險中的除外責任、術語解釋同疾病定義一樣，都是保險公司自行制定的，各公司的規定存在差異。此次，《重疾定義》對重疾險的除外責任、條款中出現術語的解釋作了統一。

《重疾定義》列出了包括被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病在內的8條除外責任，并要求保險公司在設定重疾險免責條款時，不能超出這8條除外責任的范圍。而《重疾定義》對保險合同中出現的8個術語的解釋，比如專科醫生、遺傳性疾病，也使保險責任的認定更加明確。

要求條款、宣傳材料規范

除了對疾病、除外責任的定義和術語進行了解釋之外，《重疾定義》對重疾險條款和宣傳資料中疾病的排列順序、疾病名稱的表述方式也作了規定：如果保險條款中包含《重疾定義》中的疾病，那么就要按照《重疾定義》中的順序排列，并置于保險公司自行增加的疾病種類之前，且要說明哪些是《重疾定義》統一定義的、哪些是保險公司自己增加的，便于投保人選擇、比較；在宣傳資料中出現的疾病名稱，還要采取主標題加副標題的形式，比如“惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤”，突出了理賠標準中的關鍵點，避免投保人出現誤解。

理賠尺度是否更寬松

《重疾定義》出臺之后，理賠條件是否能變得特別寬松，是很多打算投保的人非常關心的問題。《重疾定義》真的放寬了理賠的口徑么?

理賠條件并未特別寬松

資深壽險顧問童巧玲女士在比較后發現，《重疾定義》和她所在公司原重疾險條款大部分的定義是一致或相似的。比如，對嚴重Ⅲ度燒傷、多個肢體缺失、癱瘓等的定義。

在比較中，也出現《重疾定義》的部分規定比原條款寬松。比如《重疾定義》對心臟瓣膜手術、良性腦腫瘤的定義。但童巧玲也指出，對于《重疾定義》中規定明顯寬松的疾病，其實她所在的公司在之前的實際理賠中就已經按照新定義的標準在執行，比如保險公司對良性腦腫瘤的理賠條件為“已經施行開顱手術切除”，但當被保險人只做了放射治療，而沒有做開顱手術時，保險公司仍然理賠了。

在少數定義上，也有原條款比《重疾定義》的要求略微寬松的，如對重型再生障礙性貧血的定義。同時，有些疾病，因原條款或《重疾定義》中沒有，而無法比較。

規范功效重于理賠尺度

中央財經大學保險學院郝演蘇教授表示，消費者一味追求條款寬松是盲目的，因為如果重疾險的理賠尺度放寬，會導致保險公司承擔過高理賠率，最終會導致重疾險費率上漲，轉而影響消費者自身利益。

郝演蘇教授還指出，《重疾定義》將保險公司之前各自為政的疾病定義、理賠標準作了統一，使得消費者比較條款、選擇產品會更容易，節省了消費者購買重大疾病險所需的時間和精力；而且重疾險的價格會更趨同，未來保險公司為了吸引消費者會在服務上下更多功夫。中央財經大學保險學院陶存文教授也表示，《重疾定義》對之前爭議較大的部分，如重疾治療或確診手段的限制也作了改變，使得重大疾病更名副其實，讓投保者在發生重大疾病后能得到合理賠償，這才是《重疾定義》對投保人最大的好處。

老保單能否適用新規

很多已經投保重疾險的人最關心的是，老保單能否享受新規定，得了大病后能否按照《重疾定義》的標準進行賠付?

對于這個問題，《重疾定義》并未作出統一要求，而是在附則中表示，對本規范施行前已經簽訂的重大疾病保險合同，保險公司要做好相關服務工作。

在監管部門沒有統一要求的情況下，各家保險公司的反應頗有不同。比如，《重疾定義》發布當天，人保壽險和信誠人壽就推出了符合規定的新重疾險產品，并明確表示，對已購買原重疾險產品的客戶，將按照對客戶有利的原則處理原有保單的申請，即如果新保單有利于客戶，將按新保單賠付；如果舊保單有利于客戶，則按舊保單賠付。近日，規模位列壽險公司三甲的平安保險也表示，對2007年7月1日之前投保重疾險的客戶，也會采用對客戶有利的原則進行理賠。而有些保險公司則尚未表態。有業內人士預測，不排除部分公司選擇老保單按照保險合同理賠。郝演蘇教授表示，從法律角度看，以合同為準是無可厚非的。不過，郝演蘇教授還提醒在《健康保險管理辦法》正式實施(2006年9月1日)后購買健康險的消費者，如果出現保險合同規定明顯違背醫學標準或不合理的條款，可以依據《健康保險管理辦法》的有關條款進行抗辯。

另外，如果老保單真的無法借到《重疾定義》的東風，保單持有人也不可盲目退保，因為新老保單的寬松度差異可能并不明顯，退保的損失加上再新購保險因投保年齡提高造成的費率增長，可能讓老保單持有人遭受損失。