德國 國家主導型醫療制度

新歷史學派：國家干預經濟生活

德國經濟體制很有特色，是一種混合型的經濟體制——社會市場經濟，即市場競爭和政府干預相結合，以期得到經濟效益和社會公正的平衡。這種體制來源于十九世紀70年代出現的新歷史學派理論。這個學派主張勞資合作，主張國家立法實行社會保險，化解勞資矛盾，瓦解工人組織，擔負起“文明和福利”的國家責任。正是在這種思潮影響下，世界第一部疾病社會保險法和公傷事故賠償法都率先在德國誕生。

實行法定強制性醫療保障制度

德國是現代社會保障制度的發源地，也是世界上第一個建立醫療保障制度的國家。早在俾斯麥執政時期的1883年就制定了《醫療保險法》，至今已有100多年的歷史。在德國，除了法定的強制性的社會醫療保障之外，還有自愿性的私人醫療保險，但法定的強制性的社會醫療保障制度覆蓋了德國90%以上的人口。

資金統籌、互助共濟是德國社會醫療保障制度的一個重要特征。醫療保障基金，由雇主和雇員按照一定的比例繳納，政府酌情給予補貼。德國醫療保障制度還有鮮明的自治性：醫療保險機構及其聯合會、醫療保險簽約醫生及其聯合會、州議員協會都是自治機構；醫療保險機構與醫療機構之間，是相互合作的伙伴關系；投保人可以自由選擇醫療保險機構和醫療服務機構；實行醫藥分業經營；病人在接受醫療服務時，還需自付一定比例的費用，每劑藥大約3-10馬克。

德國的社會醫療保障制度包括疾病保險和工傷事故與養老保險兩大類。在社會疾病保險中又分為兩類：一是普通疾病保險。法律規定，凡年收入不超過法定界限的就業者、失業者、領取養老金的退休人員、大學生和就業前的實習生等，都必須參加普通疾病保險，但是年收入高于法定界限的就業者、公務員、自由職業者、律師、軍人等，這些人可以在社會醫療保險機構或私人醫療保險機構之間進行選擇。二是農民疾病保險。法律規定，凡農民、農民家屬、退休農民等必須參加農民疾病保險。但是，農民疾病保險的實施、管理以及經費籌集、支付方式與其他職業者的醫療保險相同。

針對問題的一些有效對策

對預防保健重視不夠；醫療費用上漲較快，衛生經費占國民收入的8%，由于采用第三方付款方式，缺乏制約措施；政府對醫療質量的監督檢查不重視。對此，德國已采取一些改革措施，如：實行固定藥價，差額部分由病人自負；定期抽查處方情況；如：實行新的財務激勵辦法；對不注意節約醫療費用的解除保險合同等。

藥品參考價格制度

參考價格制度是醫療保險中制定藥品報銷標準的一種方法。就是將具有同一有效成分的藥品，或藥理作用、治療效果相同的藥品歸類，為每類藥品規定一個固定的保險償還額。制藥公司可以依據市場需求決定藥品上市的價格和漲落，保險公司只按參考價格支付，高出部分由病人支付，這就是參考價格制度。該制度在1989年最先實施。

為了鼓勵新藥研發，保護藥品專利，德國政府規定1996年以后的專利藥不在參考制度范圍之內。到1993年，德國近一半的保險藥品具有參考價格。對沒有參考價格的藥品，保險公司將支付制藥企業制定的藥品價格。

藥品由聯邦委員會進行分類，由疾病基金會聯合會制定參考價格。提案公布后，制藥企業和藥劑師協會有一段時間可以提出書面意見。

1997年5月，德國采取了捆綁式修訂全部類別價格的新方法，以后會交替使用兩種方法進行價格調整。

參考價格的實施，使1989年到1993年每年減輕保險財政負擔15億馬克。因為高于參考價格部分由個人負擔，醫生開藥時必須向病人說明，所以除了特殊情況，參考價格實際起到了最高限價的作用。但由于其他影響價格的重要因素如處方量、處方結構的存在，參考價格對藥費的抑制作用是暫時的。事實上，2-3年以后，藥費又呈增加趨勢。

藥店是藥品流通主渠道

德國過去藥品批發企業很多，現在只剩10個大的藥品批發商，其中3家最大的占市場份額達60%～70%。德國84%的藥品通過藥店銷售，其中70%為處方藥和可報銷的非處方藥，14%為不能報銷的非處方藥。另外16%的藥品由超市銷售，醫院銷售微乎其微。

醫療廣告法：只能做形象廣告

德國的醫療及制藥水平居于世界領先地位，但德國的電視和報紙等大眾媒體上，藥品廣告卻寥寥無幾。電視上偶爾播放阿斯匹林等普通非處方藥的廣告，結束時也會千篇一律地來上一段獨白：“為預防用藥風險及副作用，請您仔細閱讀藥品說明書并向專業醫生咨詢。”究其原因，是德國法律對藥品廣告加以重重嚴格限制，以及德國采用的醫藥分離體系，使得廣告對于制藥商而言，只能起到品牌推介、樹立形象的效果，希望依靠宣傳吸引患者直接購買藥品在理論與實際上都是不可能的。對制藥公司來說，與其靠宣傳打出虛假的名氣，倒不如靠療效說服醫生、造福患者。

德國于1994年修訂頒布的《醫療廣告法》，對醫院、藥品及醫療設備等的廣告做出嚴格規定。有關醫院的廣告規定是：醫院只能做“形象廣告”，只能在報紙、雜志、路牌、櫥窗、網絡等上出現。廣告內容必須與營業許可證中核定的內容相符，不能介紹未經臨床驗證的診療方法等。廣告語上不能出現“特色”、“領先”等“表揚詞語”。此外，不能出現“專家”等非醫學專業技術職稱用語，做廣告的名人必須是此產品的直接使用者和受益者，如有虛假成分，消費者可據此索賠。德國公立醫院除了做公益性廣告外，原則上不做廣告；私立醫院則比較積極。