下肢多發骨折并脂肪栓塞綜合征一例

【關鍵詞】 下肢骨折；脂肪栓塞綜合征

文章編號：1003-1383(2007)04-0490-01

中圖分類號：R 681.8

文獻標識碼：B

病歷介紹

患者男性，23歲，外傷致左下肢疼痛、流血、活動障礙5小時入院。入院查體：生命征正常，神清，頭顱五官端正，心肺腹未見異常，左小腿前內側有4×2.5 cm傷口，脛骨骨折外露，左大腿中段腫脹、畸形、壓痛、有異常活動及骨擦感，左足背動脈搏動良好，感覺正常。入院血常規：WBC 18.2×10⁹/L，RBC 4.19×10¹²/L，HGB 115 g/L，Plt 244×10⁹/L。X線提示：左股骨中段粉碎性骨折、左脛腓骨中段粉碎性骨折、左髖臼骨折。入院診斷：①左脛腓骨中段粉碎性開放性骨折；②左股骨中段粉碎性閉合性骨折；③左髖臼骨折。入院后即做好術前準備，在連續硬膜外麻下行左脛腓骨骨折切開復位鋼板內固定術，術中患者出現意識改變，神志不清，呼吸急促，R 35次/分，血氧下降，加大給氧量后血氧僅為80%左右，心率130～145次/分，血壓尚正常，在120/75 mmHg水平，考慮為失血性休克可能，即迅速完成脛骨手術，并輸同型濃縮紅細胞2U，輸血后患者意識未恢復，呼吸仍急促，血氧仍為80%左右，約術后4小時，患者意識障礙加深，并出現口吐泡沫狀痰，血氧逐漸下降，最低達30%，加大給氧亦無效果。查體：R 41次/分，P 145次/分，Bp 120/80 mmHg，深昏迷，瞳孔等大等圓、直徑3 mm，對光反射靈敏，口腔有泡沫狀粉紅色痰，兩肺可聞大量濕啰音，呼吸音弱，心腹未見異常。考慮為脂肪栓塞綜合征可能，立即予吸痰，氣管插管，呼吸機間歇正壓通氣，中流量給氧，血氧回升到90%，同時靜滴氫化可的松、低分子右旋糖酐、極化液，并預防應激性潰瘍，使用抗生素及對癥支持等處理。患者血氧回升到100%，兩肺濕啰音逐漸消失，呼吸逐漸平穩，第2天撤離呼吸機，神志慢慢恢復，第3天拔除氣管導管，生命征穩定，搶救成功。患者病情變化后復查血常規：WBC 8.4×10⁹/L，RBC 3.35×10¹²/L，HGB 100 g/L，Plt 89×10⁹/L。血小板明顯下降，第2天胸部皮膚可見多個皮下出血點，病情穩定后胸片檢查未見異常，頭顱CT正常。

討論

脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome，FES)是外傷骨折后嚴重的并發癥，發生率占下肢長骨干骨折的0.5%～2%，若下肢與骨盆同時骨折者，其發生率可達5%～10%^[1]，死亡率為0.1%～5.5%，有的高達50%～62%^[2]，其栓子來源及發病機理有多種理論，主要有機械學說及化學毒素學說；其臨床表現差異很大，可分為暴發型、完全型和不完全型三種類型；一般病例可有4 h～15 d的潛伏期(平均約為46 h)，80%病例于傷后48 h內發病^[2]。本病例為傷后約10 h發病。在診斷上目前沒有統一標準，多采用Gurd標準^[1]，概括來說對于骨折病人無顱腦和胸部損傷而出現神經系統或呼吸系統癥狀，伴有或不伴有皮下出血、血小板減少等即可考慮該病。該病應爭取早診斷、早治療，降低死亡率。治療以對癥為主，主要是對重要臟器(肺、腦)的保護，尤其把糾正低氧血癥、支持呼吸功能作為重點。輕型可鼻管或面罩給氧，重型則需氣管插管使用呼吸機，一般主張采用定容或定壓呼吸機，用中濃度給氧作間歇正壓通氣，保持呼吸率12～18次/分，當肺部癥狀改變，呼吸率正常，血氧正常，可逐步間歇停用呼吸機。藥物主要是使用激素，常用為氫化可的松，提倡早期大劑量應用，一般主張在呼吸氣短時即應用，一旦肺炎形成即無效，不宜長期使用。本例患者使用激素后癥狀即明顯緩解；同時靜滴低分子右旋糖酐、極化液，預防應激性潰瘍、輸血糾正貧血及對癥支持治療。在該病的預防上，對骨折進行確實的外固定十分重要，骨折部位如果固定不良，搬動病人時易誘發本病，另外預防感染及防治休克對該病預防亦很重要。

參考文獻

[1]王戰朝.現代創傷與急救[M].北京科學技術出版社，1991，56-59.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，2002，287.

(收稿日期：2007-05-08 編輯：梁明佩)