６７例青光眼改良小梁切除術臨床分析

【關鍵詞】 青光眼；小梁切除術；改良

文章編號：1003-1383(2007)04-0422-02

中圖分類號：R 755.9

文獻標識碼：B

抗青光眼手術，仍然是目前治療青光眼的重要方法，雖然近期有人采用非穿透性小梁手術聯合T- Flux植入術^[1]，但Cairns(1968)設計的小梁切除^[2]，手術并發癥少，操作比較簡單，仍在基層醫院廣泛應用，我院從2000年2月至2005年3月，對67例(72眼)原發性青光眼采用一種改良的小梁切除術治療，提高了手術效果，減少了并發癥，報告如下。

資料與方法

1.一般資料 原發性青光眼67例(72眼)，其中閉角型青光眼59例(63眼)，開角型8例(9眼)，男30例，女37例，年齡43~75歲，平均年齡54歲，術前予藥物降低眼壓，使眼壓保持在8.22~34.10 mmHg。

2.手術方式 手術均在顯微鏡下進行，以0.5%鹽酸丙美卡因作術眼表面麻醉，2%利多卡因作球周麻醉。操作步驟：①作以角膜緣為基底的結膜瓣。②作1/3~1/4厚度及4×4 mm的弧形淺層鞏膜瓣，剖入透明角膜內1.0~1.5 mm。③于鞏膜瓣上、下均分別放置絲裂霉素C棉片(0.4 mg/ml)，3分鐘后取出，生理鹽水沖洗干凈。④作一中層膜瓣3×3 mm 1/3鞏膜厚度，前界進入角膜透明區0.5 mm，并切除。⑤于小梁部位作方形板層切開2×1.5 mm，于右側先切透至前房，切透處虹膜稍膨出，以小剪(Vamas剪)在膨出的虹膜上剪一小孔，使房水緩慢滲出，并自板層切開處，切除小梁組織。⑥虹膜剪切除虹膜根部組織大于小梁切除區，并可見睫狀突。虹膜恢復器輕輕按摩鞏膜瓣使瞳孔恢復圓形。⑦按摩鞏膜瓣用10~0尼龍線調節縫合2~3針，連續縫合球結膜，術畢予以慶大霉素2萬U，地塞米松2 mg球結膜下注射，術后予以典必殊眼藥水點眼，每日3~4次。

3.手術注意事項及隨訪 術前20%甘露醇(Manitol)靜脈滴注，每天1次，局部點0.25%氯霉素眼藥水及地塞米松眼藥水，術后應用青霉素320萬U靜推，每天2次，地塞米松10 mg靜推，每天1次以控制炎癥反應和組織增生，術前術后避免使用匹羅卡品(PiLoCapine)。術后一周內每日、半年內每月、半年后三個月術眼檢查，檢查項目包括眼壓、視力、濾過泡、前房、并發癥等。手術2周后開始行前房鏡檢查，隨訪4~12個月。

4.療效判定標準 按Kim和Lim^[3]，郭文毅等^[4]判定濾過性手術成功率。①完全成功：術后眼壓在6 mmHg~21 mmHg不用抗青光眼藥物；②條件成功：術后眼壓在6 mmHg~21 mmHg加用抗青光眼藥物；③失效：術后眼壓小于6 mmHg者或用降眼壓藥物后眼壓仍大于21 mmHg者需再次手術。

結果

1.眼壓控制及視力 近期完全成功率100%，平均眼壓16.3 mmHg，遠期(1~5年)完成成功率89%(64/72)，條件成功率7.4%，5例失敗均再次手術治療。手術后視力波動一行以內21眼，視力提高一行以上45眼，視力下降一行6眼。術后2周行前房角鏡檢查，見相應術區房角一長方形透明區域，并隱約可見鞏膜瓣下的液腔。

2.濾過泡情況 參考Kronfeld分類法^[5]，Ⅰ型為薄壁型濾過泡，Ⅱ型為壁稍厚，扁平彌散缺血，Ⅲ型為瘢痕化，前兩者為功能型濾過泡，后者為非功能型濾過泡，其中Ⅰ型31眼，Ⅱ型35眼，Ⅲ型6眼。

3.并發癥 前房小量出血7眼，術后3天吸收，房水輕度閃輝9眼，術后2天內消失，未見淺前房，脈絡膜脫離，持續性低眼壓等并發癥。

討論

自Carins首創小梁切除術后，30多年來，經不斷的研究和改進，已成為一種有效的、并發癥少的眼外引流手術。提高手術成功率，減少術后瘢痕形成及其它并發癥，是臨床眼科工作者的共同目標。我們模仿設計應用了改良小梁切除術，即高位結膜瓣分層切開及分層連續縫合，鞏膜層間切除，小梁切除前先使房水緩慢流出，鞏膜瓣上、下分別放置絲裂霉素C棉片，減少了術后瘢痕形成等并發癥的發生，取得了較滿意的療效。鞏膜層間切除的優點是：①保留了外層鞏膜瓣以避免房水直接由濾道流入結膜下，術后反應輕，炎癥小，手術并發癥少而輕，因眼壓是隨房水外滲逐漸下降。②鞏膜層間切除使鞏膜瓣下充滿房水，鞏膜組織再生能力低，減少術后鞏膜瓣瘢痕形成的機會。③術后視力波動小，恢復快。④術后監測護理簡單住院周期短。⑤可重復性好。作高位結膜瓣、分層切開及分層縫合眼球筋膜囊及球結膜，由于結膜瓣較高，不影響術后濾過泡的形成，包裹性濾過未見增多。避免了以穹隆部為基底的結膜瓣組織出現分離而出血，在角膜緣區作電凝止血，損傷該區組織，不利于切口愈合的缺點，大大減少了切口瘺的發生，從而減少了術后因切口瘺形成的淺前房，及由此引起的一系列并發癥。小梁切除前虹膜根部作小的切孔，使房水緩慢放出，減少了虹膜膨出，易于手術操作，還可避免眼壓突然下降，鞏膜瓣下平衡液沖洗，加深前房。人為地加快前房形成。

青光眼手術失敗最主要原因是濾過區纖維細胞過度增生，膠原纖維合成分泌活躍，致使濾過道瘢痕形成，所以術中應用有效的抗代謝藥物(MMC)十分必要^[6]。本組病例術中均于鞏膜瓣放置絲裂霉素C棉片(0.4 mg/ml)，以抑制瘢痕形成，使手術中形成的濾過區保持開放，同時，鞏膜瓣縫合均使用調整縫線，既可以限制濾過，又可以使術后還有眼壓下降的機會。

綜上所述，改良的小梁切除術，術后降壓效果好，并發癥少，適應證廣，是一種較理想的抗青光眼手術。

參考文獻

[1]孟海林，馬錦霞，張洪亮，等.非穿透性小梁手術聯合透明質酸鈉生物膠植入術的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，2003，21：518-520.

[2]周文炳.小梁切除術118只眼療效報告[J].中華眼科雜志，1980，16：40.

[3]Kim Dm，Lim KH.Aqueos Shunts：Single-Plate molteno Vs ACTSEB[J].Acta Ophthalmol Scand，1995，73：277-280.

[4]郭文毅，宋月蓮，孔興懷，等.Ahmed青光眼閥移植術治療難治青光眼[J].中華眼科雜志，1997，33：417-420.

[5]楊國華，張曉瑋，陳靜琪，等.難治青光眼術中使用紅比霉素的效果[J].眼科研究，1995，13：258.

[6]王 美，徐韶琳.絲裂霉素C在青光眼濾過手術中應用[J].中國實用眼科雜志，2005，12：1331.

[7]李美玉.青光眼[M].北京：人民衛生出版社，2004，618-663.

(收稿日期：2007-05-25 編輯：梁明佩)