外傷性脾破裂遲發(fā)性失血性休克１６例診治體會

【關(guān)鍵詞】 脾破裂；失血性休克

文章編號：1003-1383(2007)04-0420-02

中圖分類號：R 657.6+2

文獻標識碼：B

外傷性脾破裂是腹部損傷中常見的急癥，脾破裂導(dǎo)致的失血性休克，如果診治不及時，將會危及患者的生命。現(xiàn)將我院1995年1月~2007年1月收治的16例外傷性脾破裂遲發(fā)性失血性休克病人的診治情況總結(jié)報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組外傷性脾破裂遲發(fā)性失血性休克16例。男12例，女4例，年齡4歲~47歲，平均26歲；受傷原因：車禍傷7例，墜落傷5例，鈍器傷3例，爆炸傷1例。傷后就診均行血常規(guī)、腹腔穿刺、B超檢查，8例行CT檢查，其中7例擬診脾破裂，但無明顯臨床癥狀，予住院觀察；9例未發(fā)現(xiàn)異常，予門診對癥治療囑隨診。當(dāng)患者再次就診時已出現(xiàn)失血性休克，16例患者均表現(xiàn)為貧血貌，面色蒼白，出冷汗，口渴，腹痛腹脹和全身乏力，脈率110~145次/分，血壓60/42~94/64 mmHg，全腹膨脹，壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱或消失。全部患者腹穿抽出不凝血。血常規(guī)Hb 56~88 g/L，RBC 2.12~2.71×10¹²/L。全部患者B超提示脾區(qū)腫塊，腹腔積液，CT檢查8例均提示腹腔液性暗區(qū)，脾破裂。從受傷至手術(shù)時間為27小時~12天(288小時)，平均36小時。

2.治療方法 仔細詢問病史排除第二次腹部外傷，所有病例均在積極抗休克、輸血、補液、調(diào)整水電解質(zhì)平衡的同時，插置胃管、尿管后盡快采取手術(shù)治療。作左上腹肋緣下切口，進腹后迅速吸凈血液，清除脾周血塊，探查脾臟損傷類型。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)制定的脾損傷分級標準^[1]，術(shù)中見脾破裂Ⅰ級的13例，Ⅱ級的3例。行全脾切除術(shù)14例，其中脾片大網(wǎng)膜種植術(shù)5例，行明膠海綿裂口內(nèi)填塞后裂口全層間斷縫合修補術(shù)2例(其中1例為小兒)。腹腔內(nèi)積血290 ml 1例(小兒)，500~1000 ml 4例，1001~2000 ml 8例，2000 ml以上3例。全組病例均行腹腔置管腹壁另戳孔負壓引流。

3.治療結(jié)果 本組病例全部痊愈出院，其中2例術(shù)后并發(fā)腸梗阻，保守治療后癥狀體征完全消失。1例術(shù)后發(fā)生切口感染。住院時間最短12天，最長32天，平均住院14.6天。

討論

外傷性脾破裂遲發(fā)性失血性休克的發(fā)生，是由于受傷后脾實質(zhì)發(fā)生破裂，初期包膜完整，經(jīng)數(shù)小時或更長時間，裂傷的脾實質(zhì)由小出血發(fā)展到明顯出血，脾包膜內(nèi)積血逐漸增多，張力過大時包膜突然破裂，而產(chǎn)生大出血，并在裂口處形成凝血塊，開始時出血量不多，當(dāng)活動后可造成大出血。研究表明，脾臟血管按段呈扁形分布，脾臟損傷大多為脾軸呈垂直的段間破裂，脾門的大血管損傷較少見，大多不與段間血管相連^[2]；小而淺的裂傷常為脾周圍區(qū)，血流緩慢，壓力低。脾臟儲存血小板的量達全身的1/3，脾外傷出血后，斷端血管收縮和脾臟本身代償性收縮，以及脾窩血塊壓迫，均有控制自身出血的傾向，有極好的愈合能力，這些特點為遲發(fā)性脾破裂提供了可能的理論依據(jù)。因此，仔細詢問病史，凡腹部外傷，尤其是左上腹部損傷者，都應(yīng)考慮脾破裂的可能，加強隨診或復(fù)檢，特別是初診已擬診脾破裂者，應(yīng)該住院監(jiān)測生命體征和腹部體征的變化。脾破裂后要求絕對臥床休息1~3周。本組患者初診時臨床癥狀及體征無明顯異常，醫(yī)生囑咐臥床休息，但患者常不引起足夠重視，其中1例初診后收住院患者因無自覺癥狀，對臥床休息囑咐不重視，經(jīng)常下床活動，住院第三天在活動過程中突然腹痛加劇，經(jīng)各項檢查及腹穿抽出不凝血確診轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

臨床上遲發(fā)性脾破裂往往早期癥狀體征不明顯，極易漏診、誤診。血流動力學(xué)的不穩(wěn)定和腹穿陽性是脾破裂最簡單而有效的診斷方法。筆者認為，CT應(yīng)為首選早期確定性診斷的檢查方法。CT檢查可以明確脾結(jié)構(gòu)的破裂、脾內(nèi)出血、脾包膜下血腫和脾周圍積血，也可評估脾破裂的失血量。與B超相比，CT有較高的診斷正確率，這是由于腹部B超受腸道氣體的影響，降低了B超的診斷率。本組有2例初診時B超檢查未發(fā)現(xiàn)脾破裂，而CT檢查發(fā)現(xiàn)脾包膜下有2 cm和3 cm長的裂口。

失血性休克治療的當(dāng)務(wù)之急是積極抗休克的同時，盡快采取手術(shù)治療，抗休克主要是迅速補充血容量和合理應(yīng)用血管活性藥物等來維持有效血循環(huán)是治療基本原則^[3]。本組大部分患者因脾外傷后時間長，陳舊性出血多，胃腸、大網(wǎng)膜、腸系膜因腹腔積血刺激不同程度組織腫脹及粘連，保脾已無實際意義，且病情危急，為縮短手術(shù)時間和減少術(shù)后并發(fā)癥，故大部分(14例)行全脾切除術(shù)，僅2例行填塞縫合保脾術(shù)。近年來，隨著對脾臟免疫功能的認識以及對兒童脾破裂非手術(shù)治療成功經(jīng)驗的積累，創(chuàng)傷性脾破裂非手術(shù)治療臨床也較多見^[4]，非手術(shù)治療脾破裂成功率在不斷提高。但病例的選擇非常重要。選擇非手術(shù)治療應(yīng)注意以下幾點才能取得安全效果：①入院時經(jīng)補液或輸血400 ml~600 ml后，血流動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓>90 mmHg。②無典型腹膜刺激征，無肝炎及肝硬化病史。③CT檢查脾臟損傷程度AAST分級為Ⅰ~Ⅱ級。④動態(tài)CT檢查脾臟形狀無增大，腹腔內(nèi)游離氣體無增多。⑤絕對臥床休息。兒童脾破裂非手術(shù)治療成功率達97%，而約65%的成人可通過非手術(shù)治療獲得成功。因此對于初診疑為或確診脾外傷的患者，正確選擇病例，嚴格絕對臥床休息，嚴密監(jiān)測生命體征，注意觀察腹部體征變化，采取積極的治療措施，其中多數(shù)患者可能通過非手術(shù)治療得以治愈，從而避免了失血性休克的發(fā)生。

參考文獻

[1]李于紅，范華平.脾破裂的非手術(shù)探討[J].臨床醫(yī)學(xué)，2006，24(2)：33.

[2]Liu DL，Xias，Xu w，et al.Anatomy of vasculature of 850 spleen specimens and its application impartial splenctomy[J].Surgery，1996，119(1)：27-33.

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[3]韓 珣，于 進.創(chuàng)傷性脾破裂非手術(shù)治療27例體會[J].中國醫(yī)刊，2006，41(10)：45.

(收稿日期：2007-05-24 修回日期：2007-06-26)

(編輯：梁明佩)