小兒隱睪癥的手術治療進展

【關鍵詞】 小兒；隱睪癥；手術治療

文章編號：1003-1383(2007)04-0455-03

中圖分類號：R 726.2

文獻標識碼：A

隱睪系一種先天發育異常，發病率約為0.7%～0.8%^[1]。在妊娠最后3個月，睪丸應從腰部逐漸下移并經腹股溝管降至陰囊。如果有內分泌、遺傳和機械等因素影響，則睪丸下降受阻并停留在腹內、腹股溝管或陰囊上部、則稱之為隱睪或睪丸下降不全。除陰囊空虛和隱睪惡變在腹膜后或腹股溝管出現腫塊外，可無任何其它不適。成人雙側隱睪者無生育能力。現將其手術治療進展綜述如下。

1.小兒隱睪癥的分型及手術治療指征

正常睪丸應下降至恥骨聯合以下8 cm，如果睪丸用手推擠亦不能位于恥骨聯合以下3～6 cm，稱下降不全或陰囊高位隱睪；位于腹股溝的睪丸叫腹股溝隱睪；不能捫及的睪丸稱之為腹膜后或腹內高位隱睪。隱睪最大的隱患是惡變，一般認為其惡變程度要高出正常睪丸 20～40倍，隱睪組織學異常是惡變率高的基礎^[2]。對于臨床檢查摸不到的睪丸需作隱睪的定位檢查，以便于手術探查?，F代技術包括B型超聲波、電子計算機斷層掃描，選擇性精索內動脈或精索內靜脈造影、腹腔鏡檢查等都是最近10余年在隱睪定位檢查中的重大發展。隱睪的準確定位對于手術切口的選擇、手術中的探查以及采取何種使睪丸下降的手術方法有重要意義。目前隱睪的治療應包括激素治療和手術治療。但激素療法多主張用于術前^[5]或術后的輔助治療^[3，4]。手術為隱睪的主要治療方式^[8]。外科手術治療的目的是松解精索并將睪丸固定于陰囊，以使睪丸產生足夠的雄激素和生精功能，此外，位于陰囊的隱睪即使惡變亦有助于發現，在心理上和美容方面都有好處。睪丸固定術的指征： ①原則上臨床檢查能觸及的隱睪均適于睪丸固定術，手術年齡越早越好，一般認為應在2周歲以內。 ②臨床檢查摸不到的高位隱睪可考慮分期睪丸固定術或睪丸再植術。 ③一側有高位隱睪而對側睪丸正常者可行隱睪切除術，尤其是青春期后的單側高位隱睪。

2.睪丸固定術

睪丸固定術有分期睪丸固定術和Fowler Stephens睪丸固定術兩種。①分期睪丸固定術是Synder 和Chaffin在1955年首先報道，認為對高位隱睪下降困難者，可采用此術式。一期手術是常規經腹股溝將睪丸留置在皮下環附近皮下，將睪丸稍加固定后縫合切口，一定時間(1~1.5年)后再行二期手術固定睪丸于陰囊。因小兒正處于生長發育時期，隨著年齡、身體增長，精索也相應的伸長，故手術中發現精索迂曲、延長，均能達到二期手術。國外多數學者報道采用此術式并取得了較高的成功率。Corbally等報道33例成功率達100%。張樹軍^[6]對64篇論文8425例隱睪不同部位、不同術式的治療成功率進行分析，分期睪丸固定術的成功率為73%。認為分期手術適用于高位隱睪，尤其是睪丸出血試驗陰性者，而且還適宜于腹股溝管上型隱睪。對睪丸、陰莖發育較差者，經過一期手術后使用1個療程的HCG治療，有助于睪丸精索的發育增長及下降。但部分學者不贊成此法，擔心二次手術時局部組織粘連較重，而使手術難度增大。Steinhardt等1985年報道使用精索硅膠護套可使二期手術容易實施，丁德剛等2004年也運用此法治療29例，有27例獲得成功，成功率為93.1%。②Fowler Stephens睪丸固定術是由Fowler和Stephens于1959年首次報道，主要是針對高位隱睪有長襻輸精管、側枝循環豐富且睪丸發育良好的一種手術方法。其解剖學基礎是睪丸血液供應來自精索內動脈及側枝循環包括輸精管動脈和提睪肌動脈，高位離斷精索動靜脈保留輸精管和輸精管動脈，側枝循環尚能夠提供睪丸足夠的血供。取腹股溝部斜切口，顯露腹股溝管，高位結扎鞘狀突，若有疝囊一并結扎，但強調認清隱睪位置及精索血管和輸精管的解剖關系，確認隱睪是由于精索過短而不能下降至陰囊者。在切斷精索血管前先作睪丸出血試驗，即在擬切斷精索部位上無損傷血管夾， 5 min后在睪丸白膜上作一小切口觀察出血情況，如切口無流血或5 min內停止出血，說明血供不足，不宜切斷精索動脈，如果流出鮮血達5 min以上，則表示有豐富的側支循環，可以在輸精管與精索動脈分叉以上切斷精索血管束，再將睪丸固定于陰囊中。也可以作分期手術，即一期僅作精索血管離斷，待側枝循環增強，睪丸有足夠血供時(6~12月后)，再游離睪丸并固定于陰囊中。如果睪丸固定仍有張力，可解剖出腹壁下動靜脈，使隱睪及輸精管等組織從腹壁下血管下方內側穿出，從而縮短行程，有助于隱睪固定于陰囊。Dhanani^[7]報道55例高位隱睪采用Fowler Stephens分期手術，平均隨訪9個月，成功率98%。近年來于啟海等^[8]提出低位(靠近睪丸)離斷精索血管，認為可保留從近端精索血管至輸精管血管的側枝循環，有利于睪丸血運。并可作為Fowler Stephens睪丸固定術的選擇術式。隨訪33例39側，1月成功率為97%，1年為93%。

3.腹腔鏡手術

20世紀90年代以來，由于腹腔鏡設備和操作者技術水平的不斷提高，由于其手術損傷小，定位準確率高，直視下手術，恢復快，療效確切等優點，已廣泛應用于高位隱睪的定位診斷和手術治療。它可以檢查腹腔內部雙側腹后壁從腎下方至腹股溝內環所有部位，根據睪丸的發育及精索的長度情況決定進一步行一期睪丸下降固定術、Fowler Stephens手術或睪丸切除術。腹腔鏡下高位隱睪手術一般有以下幾種情況：①低位腹腔型隱睪，精索較松弛，可通過松解腹腔段精索，結合腹股溝切口將睪丸下降固定于陰囊，無需破壞內環口；②高位腹腔型隱睪，充分松解腹腔段精索可達腎下極。如精索長度足夠，則行一期睪丸下降固定術，常常需剪開內環口以縮短睪丸至陰囊的距離：如精索長度不夠，則行Fowler Stephens一期或分期下降固定術；③睪丸嚴重發育不良或可疑惡變者，可在腹腔鏡下行睪丸切除術。手術操作中提請注意如下幾個環節：①必須松解和切開覆蓋精索的腹膜及周圍筋膜，才能完全松解精索；②精索過短者首先行Fowler Stephens一期或分期下降固定術，應保留睪丸輸精管與精索血管間的系膜，不切斷睪丸引帶；③高位隱睪行一期睪丸下降固定術均應松解腹腔段精索，以減少腹股溝段的游離和內環口的破壞；④盡量避免腹股溝區多次分期手術，以減少粘連和松解導致睪丸和精索損傷；⑤術中應避免多次牽拉腸管，以免發生術后麻痹性腸梗阻。腹腔鏡手術療效確切，目前已成為臨床上治療高位隱睪不可替代的手術方式之一，國內外這方面的報道較多。Vijjan等^[9]報告14例19側成人高位隱睪腹腔鏡定位率94.7%，均成功行腹腔鏡手術。Samadi等^[10]回顧了173例203側未觸及睪丸的腹腔型高位隱睪，行腹腔鏡睪丸固定術，成功率為95%。Radmayr等^[11]報告57例高位隱睪行腹腔鏡手術，平均隨訪6.2年，成功55例。張佃良等^[12]報告60例行二期手術，成功率80%。

4.睪丸移植術

睪丸移植術是由Silber和Kelly于1976年首次報道，是治療腹內高位隱睪重要和有效的方法^[13]。睪丸移植包括：睪丸組織移植、吻合血管的睪丸移植(自體移植和異體移植)和睪丸間質細胞移植。睪丸組織移植是睪丸移植研究的早期階段，但僅用于動物實驗。睪丸間質細胞移植可有力的增加血中睪酮水平，主要用來治療男性性功能低下。對于隱睪患者來說，成年后的生殖功能是至關重要的，故臨床上吻合血管的睪丸移植應用較多。自體睪丸移植主要應用于睪丸發育良好，且由于解剖因素不能行上述手術方法的高位隱睪患者。標準手術方法如下：采用腹中線或者下腹部斜切口，近精索內動靜脈起始處切斷并游離血管，盡可能保留血管周圍條形后腹膜。動脈直徑往往為靜脈的1/3，找到并分離同側腹壁下動靜脈并切斷，與精索血管在高倍顯微鏡下用10-0號尼龍絲線作端端吻合，術中使用肝素化，固定睪丸于陰囊中，術后臥床48h并留置Foley導尿管。手術成功的關鍵是精索血管條件和術者顯微外科技術，不同作者報告的手術成功率有較大的差異，Tackett等^[14]對15例17側6個月~13歲高位隱睪患者采用此法，平均隨訪42個月，成功率88%。劉澤茹等^[15]認為，僅吻合同側的精索靜脈與腹壁下靜脈，動脈不吻合而靠輸精管動脈供應，手術治療16例效果良好。睪丸異體移植主要適用于先天性雙側睪丸發育不良、無睪癥、嚴重睪丸萎縮、雙側腹腔型隱睪行睪丸固定術或自體睪丸移植術致睪丸萎縮或壞死，而必須行睪丸切除者。由于供體缺乏及倫理方面的制約，目前多用于動物試驗^[16]，臨床上應用較少。因此，這方面的報道也不多。胎兒睪丸因其具有較強的耐缺血、缺氧能力，且具有免疫相容性。因此，近年來，對胎兒睪丸移植的研究已引起眾多學者的關注，但仍受到倫理因素的制約，臨床應用較少。

5.睪丸切除并假體植入術

適用于睪丸嚴重發育不良或可疑惡變者及行睪丸固定術或睪丸移植術后睪丸萎縮或壞死的高位隱睪患者。不論是成年人還是兒童，一側或雙側睪丸缺失都可能導致病人心理方面的障礙，所以陰囊正常外觀的保持顯得極為重要。因此，臨床上多建議在行睪丸切除術后行一期或延期睪丸假體植入或異體睪丸移植術，以恢復陰囊的正常外觀，這也正是新的醫學模式的體現。目前臨床上常用的是硅膠材料制成的睪丸假體，效果滿意。Turek等^[17]報告一種新的材料充填的睪丸假體，植入后至少隨訪一年，149例中成功率81%，認為可大大改善病人術后的生活質量。Karademir等^[18]通過動物實驗證實有機玻璃(聚甲基丙烯酸甲酯)睪丸假體可有與硅膠睪丸假體相同的療效，并因其價格低廉而更具優勢。但是，假體畢竟是一種替代的物質，較正常的睪丸組織尚有一定的差距(質地、彈性等)。因此，如何能夠“以假亂真”便是今后睪丸假體研究的重點。值得注意的是2000年Baez等^[19]學者創建的組織工程軟骨假體(engineered cartilage prosthesis)，這種睪丸假體具有天然軟骨的特性，并具有一定的彈性，更具有良好的組織相容性，預示著作為組織工程形式的睪丸假體具有更廣闊的研究與應用前景。

總之，高位隱睪的治療取得了一定的進展，各地結合自身條件靈活選擇上述治療方式，并在臨床工作中取得了良好的效果，解除了病人生理和心理的病痛。但同時也存在相當多需要解決的問題，如：①上述各種手術方式都有不同程度的失敗率及并發癥，如何避免及解決的問題。②低位離斷精索血管似有比高位離斷擁有更高的成功率和更簡單的手術操作方法，但卻缺乏足夠的基礎研究依據。③制約睪丸異體移植的倫理學問題。④隱睪患者心理狀況評價及其成長對社會和家庭的影響問題。⑤睪丸假體組織工程學及更佳的假體材料的研究與應用問題。⑥睪丸假體植入術后患者成長狀況的評價等等。這些問題的解決都有賴于臨床工作者今后艱辛的工作和不斷的鉆研。 微創、移植、心理健康及睪丸假體組織工程學將是今后一段時間內高位隱睪治療的研究重點。

參考文獻

[1]李志軍，馬建新.隱睪的研究進展[J].洛陽醫專學報，2001，19(4)：36-38.

[2]劉新福，李歡誠，陳春延，等.隱睪癥睪丸引帶異常的臨床意義[J].中華泌尿外科雜志，2006，27(4)：275-276.

[3]Udagawa K，Takeda M，Hosaka M，et al.Recovery of spermatogenesis by high dose gonadotropin releasing hormone analogue treatment in rat cryptorchid testis after orchiopexy[J].J Urol，2002，168(3)：1279-283.

[4]Przewratil P，Paduch DA，Kobos J，et al.Expression of estrogen receptor alpha and progesterone receptor in children with undescended testicle previously treated with human chorionic gonadotropin[J].J Urol，2004，172(3)：1112-1116.

[5]Han WK，Kim JH，Hong CH，et al.Structural evidence against hormonal therapy for cryptorchid testis： abnormal gubernacular attachment[J].J Urol，2004，171(6 Pt 1)：2427-2429.

[6]張樹軍.用陰囊皮下隧道法治療隱睪臨床體會[J].黑龍江醫藥科學，2002，25(4)：63-64.

[7]Dhanani NN，Cornelius D，Gunes A，et al.Successful outpatient management of the nonpalpable intra abdominal testis with staged fowler stephens orchiopexy[J].J Urol，2004，172(6 Pt 1)：2399-2401.

[8]于啟海，吳榮德，王 剛，等.腹腔鏡診治未觸及睪丸的隱睪42例[J].中國微創外科雜志，2005，5(9)：715-716.

[9]Vijjan VK， Malik VK，Agarwal PN.The role of laparoscopy in the localization and management of adult impalpable testes[J].JSLS，2004，8(1)：43-46.

[10]Samadi AA，Palmer LS，Franco I.Laparoscopic orchiopexy：report of 203 cases with review of diagnosis，operative technique，and lessons learned[J].J Endourol，2003，17(6)：365-368.

[11]Radmayr C，Oswald J，Schwentner C，et al.Long term outcome of laparoscopically managed nonpalpable testes[J].J Urol，2003，170(6 Pt 1)：2409-2411.

[12]張佃良，李 振，謝家倫.兒童隱睪伴附睪畸形的新分類探討[J].中華男科學，2002，8(06)：419-421.

[13]Zhang W，Zhang J，Wang LL.Advances in testis transplantation[J].Zhonghua Nan Ke Xue，2005，11(1)：60-63.

[14]Tackett LD，Wacksman J，Billmire D，et al.The high intra abdominal testis： technique and long term success of laparoscopic testicular autotransplantation[J].J Endourol，2002，16(6)：359-361.

[15]劉澤茹.先天性隱睪癥術式改良及療效評價[J].臨床泌尿外科雜志，2000，15(7)：315-316.

[16]Ma Pengpeng，Ge Yehua，Wang Shali，et al.Spermatogenesis following syngeneic testicular transplantation in Balb/c mice[J].Re production，2004，128：163-170.

[17]Turek PJ，Master VA，Testicular Prosthesis Study Group.Safety and effectiveness of a new saline filled testicular prosthesis[J].J Urol，2004，172(4 Pt 1)：1427-1430.

[18]Karademir K，Senkul T，Demir S，et al.A new testis prosthesis material：polymethyl methacrylate[J].Urol Int，2004，72(1)：71-75.

[19]Baze CE，Yoo JJ，Kim B，et al.Creation of tissue engineered testicular prosthesis[J].J Urol，2000，163(Suppl)：303.

(收稿日期：2007-04-27 編輯：崔群飛)