高頻通氣在重型顱腦損傷并發成人呼吸窘迫綜合征的應用

【關鍵詞】 成人呼吸窘迫綜合征；重型顱腦損傷；高顱通氣

文章編號：1003-1383(2007)04-0406-02

中圖分類號：R 651.1+50.563.8

文獻標識碼：B

成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重型顱腦損傷患者嚴重的并發癥，來勢兇猛，處理棘手，病死率高，呼吸機應用是其主要的治療手段，傳統通氣治療方式為呼氣末正壓通氣(PEEP)。近年來研究發現早期采用高頻通氣(HFJV)治療方式更簡單有效、使用方便。2002年1月至2006年1月我科共收治18例重型顱腦損傷并發成人呼吸窘迫綜合征患者，經采用高頻通氣配合綜合治療，取得良好的效果，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組男12例，女6例，年齡19～65歲，平均42歲。入院時頭顱CT檢查，其中腦挫裂傷5例，腦干損傷5例，蛛網膜下腔出血合并硬膜下血腫8例。受傷方式：交通事故傷12例，墜落傷4例，打擊傷2例。所有病例均有意識障礙，格拉斯哥評分6~8者分16例，3~5者分2例。全部病例均符合中華醫學會呼吸病學分會提出的ARDS的5項診斷標準，臨床上均有迅速加劇的呼吸窘迫、發紺、難以糾正的缺氧，呼吸頻率≥28次/分，PaO₂/FiO₂≤200mmHg，PaO₂≤50 mmHg，PaCO₂<33.75 mmHg或>44.85 mmHg^[1]。胸片示肺紋理增粗增多，斑片狀陰影，邊緣模糊。ARDS發生于傷后24 h內7例，24~72 h 11例。

2.臨床處理 清除血腫、骨瓣減壓13例，保守治療5例。確診ARDS后即予以氣管插管或氣管切開，應用HFJV治療，吸氣壓0.75～1.5 mmHg，通氣頻率80～120次/分，吸呼時間比為1∶2~4，噴射針插入氣管套管的深度約為2~4 cm，通氣后1 h、2 h、12 h、24 h、36 h、48 h、72 h常規查血氣分析，之后每天查血氣分析1次，根據血氣分析情況調整通氣頻率和吸入壓，維持PaCO₂在32～34 mmHg、PaO₂ 80～120 mmHg左右，通氣時間3～7 d。病人一般情況好轉，尿量正常，循環系統穩定，自主呼吸恢復正常，血氣分析正常，采用同步間歇指令通氣(SIMV)撤離法脫機。所有病人綜合治療措施基本相同，包括補液、白蛋白應用、激素應用、抗生素應用、沐舒坦應用、加強基礎護理等。

結果

使用HFJV 2 h后PaO₂大于60 mmHg 8例，使用12 h后大于60 mmHg 11例，使用24 h后大于80 mmHg 14例，使用72 h后大于80 mmHg 16例。3~7 d脫機14例，7~10 d脫機2例。結果治愈15例，治愈率為83.3%，植物生存1例，死亡2例，死亡率為11.1%，均并發多器官功能衰竭，于傷后2 d及5 d死亡。

討論

ARDS的原發病以多發性創傷、休克、嚴重感染為多見^[2]，腦干損傷幾乎均合并成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)^[3]，彌漫性軸索損傷伴明顯中線移位和硬膜下血腫是誘發ARDS的主要因素^[4]。我院收治的18例重型顱腦損傷并發成人呼吸窘迫綜合征患者，占同期顱腦損傷患者的7.6%(18/237)，具有較高的發病率，采用高頻噴射呼吸(HFJV)配合綜合治療，治愈率為83.3%，死亡率僅為11.1%，效果滿意。HFJV與傳統PEEP相比，其通過氣體吸氣和呼氣時的渦流提高氣體在氣道內的縱向彌散，即使沒有明顯的胸廓起伏氣體也能到達肺泡，提高通氣/血流比，使PaO₂上升，PaCO₂下降，腦血管收縮，腦血管床減少，ICP下降，同時HFJV對自主呼吸影響不大，不影響胸腔內壓^[5]，對腦靜脈回流影響不明顯，因此對ICP的下降有利。在腦和肺功能障礙同時存在的情況下，HFJV比傳統PEEP有優越之處，能保證肺部的氣體交換，心血管系統極少受到影響，不會對腦灌流產生不良影響。而PEEP在提供足夠支持呼吸的同時，對腦的灌注有不良的影響^[6]，同時PEEP也不易掌握，過大的PEEP可帶來的不良反應^[7]：增加氣道峰壓和平均氣道壓，引起肺氣壓傷；增加靜脈壓和顱內壓，加重顱腦損傷；減少回心血量，降低心排血量，使血壓下降，增加低血容量性休克危險。

ARDS患者死亡原因大多數為相關并發癥所致的多器官功能衰竭，單純難以控制的呼吸衰竭患者病死率較少^[8]。所以單靠通氣策略的改進來降低ARDS的病死率是不太現實的。本組2例死亡病人均死于多器官功能衰竭，因此，在明確ARDS診斷的同時，積極預防多器官功能衰竭的發生和判斷患者總體病情嚴重程度，對治療方案的制定和預后的預測是至關重要。ARDS治療除早期機械通氣外，綜合治療尤為重要：①嚴格控制液體入量，晶膠搭配合理，可適量應用白蛋白制劑；②盡早短期應用腎上腺皮質激素。腎上腺皮質激素可減少肺毛細血管通透性，減輕肺泡和毛細血管損傷，促進肺水腫的消退和緩解支氣管痙攣。③早期大劑量應用有效抗生素防治肺部感染。機械通氣易致肺部感染，肺部感染后ARDS的處理和恢復更加困難；④靜脈應用沐舒坦。沐舒坦可促進肺表面活性物質的生物合成和分泌，促進排痰，并能改善呼吸窘迫綜合征的臨床進程^[6]。⑤重視血氣分析。應每天進行血氣分析，根據病人呼吸及血氣結果，調整呼吸機參數，并及時停用呼吸機。

應用HFJV時應特別注意保持呼吸道通暢、呼吸道濕化及不能長時間應用。因具有氣道開放的特點，氣體不能順利進入或只進不出都會加重病情；長時間應用會使得氣道干燥，痰結痂不易咳出，使細小支氣管阻塞，引起肺不張、肺部感染，故呼吸道濕化要持續進行，可應用0.45%NaCl 250 ml+沐舒坦60 mg，以每分鐘4~6滴氣管套管內持續濕化；HFJV長時間應用可引起呼吸道黏膜和細小血管損傷，導致氣管出血壞死，故超過7天不能撤機，應改用PEEP^[6]。本組2例超過7天不能脫機，改用PEEP后順利撤機；另外，呼吸機不可突然停用，應逐步撤離。當病人病情穩定，自主呼吸吸氧下無氣急、紫紺，呼吸頻率<25次/分，pH值正常，PaO₂>60 mmHg，PaCO₂<50 mmHg時才能完全撤離呼吸機。

參考文獻

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(收稿日期：2007-04-09 修回日期：2007-07-06)

(編輯：梁明佩)