食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床觀察及護理

【關鍵詞】 食管胃底靜脈曲張；上消化道出血

文章編號：1003-1383(2007)04-0484-02

中圖分類號：R 573.247

文獻標識碼：B

食管-胃底靜脈曲張破裂出血是一種常見而嚴重的急癥，約占上消化道出血的20%~25%，其發病急，病情危重，大多(90%)為突然大量的嘔、解血，首次出血病死率可達50%左右。40%的患者表現為反復嘔血，并迅速出現周圍循環衰竭表現，控制出血是搶救的關鍵。我們收集近5年來食管胃底靜脈曲張破裂出血的101例臨床資料進行分析總結，并提出針對性的護理措施。

臨床資料

我科自2001年至今共收治食管-胃底靜脈曲張破裂出血的患者101例，其中男95例，女6例，年齡21~73歲，平均43.6歲，失血量1000 ml以上者72例，反復出血2次以上者43例，大出血時出現血壓下降，脈搏增快、心慌、頭暈等周圍循環衰竭者82例，出血后并發肝性腦病26例，繼發感染16例，經積極治療和護理痊愈出院85例，未愈自動出院4例，死亡6例，死亡原因：失血性休克3例，肝性腦病引起肝腎功能衰竭2例，肝性腦病合并感染1例。

1.出血時的病情觀察

(1)出血量的觀察 食管-胃底靜脈曲張破裂出血時的主要臨床表現是嘔血和解黑便。門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血往往難以控制，大出血極易導致出血性休克。我們通過密切觀察血壓、脈搏、黑便或嘔血的量與次數來判斷出血量，如患者輕微的體位變化即出現心慌、頭暈、冷汗甚至昏厥、血壓下降，提示出血量大。臨床觀察中如果出現以下情況提示可能再出血：①反復嘔血、黑便次數增多；②經輸液和輸血處理后血壓無明顯改善或好轉后又惡化，中心靜脈壓波動不穩；③血常規中紅細胞、血紅蛋白與紅細胞壓積進行性下降；④尿量正常但血尿素氮持續增高。

(2)生命體征的觀察 密切觀察神志、呼吸、血壓、脈搏及面色、肢端溫度的變化，每30 min測血壓、脈搏、呼吸1次并做好記錄，床邊給予心電監護，詳細記錄24 h液體出入量，掌握腎功能情況。調節水、電解質及酸堿平衡，晝夜尿量不得少于400 ml，發現異常及時報告。

(3)出血部位的初步判斷 區分食管-胃底靜脈曲張破裂出血和消化性潰瘍出血對于進一步的治療和護理都有具有積極的意義。因此，護理人員在接觸患者時要仔細觀察患者出血的量是多還是少；顏色是鮮明紅、暗紅還是咖啡色；以及嘔出物中是否有食物殘渣；患者嘔血前是否有上腹疼痛，嘔血與黑便的時間關系等等，這就需要護理人員從細節入手，以發現有價值的線索，為下一步的護理工作提供基礎。

2.護理措施

(1)體位放置 患者發生黑便、嘔血之時，應立即使其去枕仰臥，頭偏向一側，防止嘔吐時誤吸，同時下肢抬高15°，促進外周血液回流，注意對其全身的骨突部妥加保護，預防壓瘡的發生。

(2)保持呼吸道通暢 密切觀察呼吸情況，及時以吸引器清除口腔內的積血和分泌物，防止呼吸道梗阻。其中有9例患者出現了極度煩躁、“三凹征”和口唇紫紺等缺氧表現，由于及時發現并立即報告醫生，行氣管插管，解除了呼吸道梗阻，換救了患者的生命。

(3)靜脈通道的快速建立和維護 85例患者在出血的時候，立即建立雙通道輸液，一通道給止血藥，另一通道給抗休克藥、擴容液體等。保證了輸血及藥物的及時供給，效果明顯。

(4)心理護理 患者良好的心理狀態對配合臨床治療及疾病的康復起著積極促進作用。食管-胃底靜脈曲張破裂出血多為突然發病，出血迅猛且量大，因此患者表現異常緊張、恐懼，部份患者還有絕望的心理，護士應守護在患者身邊，以表情、行為、語言影響患者，使患者有安全感，穩定他們的情緒，爭取患者的信任和配合。

(5)飲食護理 患者出血時應嚴格禁食，出血停止后24~48 h可給予少量溫涼流質飲食，宜食高熱量、含豐富維生素且易消化的食物，早期恢復胃腸功能，加強胃腸內積血的排出，同時防止胃腸饑餓性收縮，預防再出血，嚴格限制脂肪和蛋白質的攝入，避免誘發肝性昏迷；如出現肝性腦病，應禁食動物蛋白質，給予碳水化合物為主的食物，宜從少量開始，逐漸增加飲食量，進食不能過飽 ，應避免進食粗糙食物以免損傷食管胃底血管而再次出血。

3.預防并發癥的觀察與護理

(1)加強預防肝性腦病的觀察與護理 處理食管-胃底靜脈曲張破裂出血的同時，應采取有效措施預防肝性腦病的發生，讓患者絕對臥床休息，及早吸氧，做好生活護理，注意病房消毒和個人清潔，嚴密觀察神志變化、行為及語言變化，如患者出現性格異常、睡眠時間顛倒，定向力改變等癥狀，應及時報告醫生，及早給予藥物治療，以免延誤病情。

(2)加強預防感染的護理 食管-胃底靜脈曲張破裂出血后更易造成感染或原發性感染難以控制。因感染后又易致再次出血，加重病情而誘發肝功能衰竭。除藥物治療外護理上應采取預防措施，減少感染機會。盡可能早期胃腸內進食，防止胃腸功能減退和細菌移位；同時做好口腔護理、皮膚護理、胃管護理、尿管護理，保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，同時限制探視；病房紫外線照射，1次/日，密切觀察體溫、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉情況，高熱時給予物理降溫，如冰敷 、酒精擦浴等。

(3)加強預防肝腎綜合征的護理 肝腎綜合征的發生與多種因素有關，其中主要與有效循環血容量相關，食管-胃底靜脈曲張破裂出血使血容量銳減，很容易誘發肝腎綜合征。護理上強調臥床休息，準確記錄24 h液體出入量、尿量，觀察腹圍的變化，采集標本測定血尿素氮及滲透壓等。對白蛋白、多巴胺等藥物，做相應的觀察，同時，在醫生腹穿放液后應密切觀察患者病情變化，加強疾病早晚期患者不同限鹽的管理。

出院指導

指導患者以低脂、高熱量、少纖維、易消化的食物為主食。少食或不食煎炸食物，禁飲酒，一次不能進食過飽，宜少量多餐^[1]。注意增強體質，提高機體抵抗力，預防上呼吸道感染，指導患者根據病情進行適當的體育鍛煉，盡量減少在公共場所的停留時間，減少感染機會。避免勞累、飲食不當、上呼吸道感染、刺激性藥物、情緒激動、緊張等誘因，活動適度。服用藥物時應按醫生指導，嚴禁服用對胃黏膜有刺激性的藥物，慎用有胃腸道反應的藥物，服用片劑藥物應研成粉后再服用。告知患者和家屬如果出現黑便、頭暈、疲乏、腹圍增大、性格改變、行為異常等癥狀時，可能是病情變化或出現了并發癥，應立即回院復診，及時治療。

參考文獻

[1]張 宇，嚴 謹，邵麗芳，等.肝硬化門靜脈高壓癥圍手術期經鼻飼腸內營養患者的護理[J].解放軍護理雜志，2003，20(3)：68.

(收稿日期：2007-03-06 修回日期：2007-06-27)

(編輯：梁明佩)