全胃切除術后患者的營養護理

【關鍵詞】 胃癌；全胃切除術；營養支持

文章編號：1003-1383(2007)04-0480-02

中圖分類號：R 656.6+1.047

文獻標識碼：B

胃體及胃上部癌全胃切除術手術范圍廣，手術創傷大， 患者術后均有不同程度的貧血、低蛋白血癥、營養不良等并發癥。飲食恢復晚，術后營養支持非常重要^[1]。因此，我院自2000年8月～2005 年5月對49例全胃切除術患者在術后48小時內給予腸外營養，術后48 h小時開始進行腸內營養物質輸注，腸內營養為7～12天，療效滿意，現將護理體會報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 自2000年8月～2005 年5月，本院收治胃癌患者49例，其中男性32例，女性17例，平均年齡58.3歲，主要癥狀為食欲不振、消瘦、貧血，術前均經纖維胃鏡及病理學檢查證實。

2.手術方法 49例病人均施行全身麻醉，行根治性全胃切除術，所有患者均在術前插入鼻胃減壓管及鼻空腸營養管，術中將鼻空腸營養管置入最遠端吻合口遠側或食管-十二指腸吻合口的遠側。

3.結果 49例均順利度過圍手術期，腸內營養(EN)結合標準腸外營養(PN)支持患者體重、白蛋白、血紅蛋白、電解質均在正常范圍內。其中3例輸注早期自覺輕度腹脹，給予心理安慰后，均逐漸緩解。1例輸注第7天發生腹瀉，調整滴速后即停止。患者均未出現吻合口瘺、誤吸性肺炎、返流性食管炎及傾倒綜合征等嚴重并發癥。術后出院隨訪患者體重有所增加，每餐食量 60～110 g，每天進食7～8次，進食流質、半流質飲食，生活均能自理。

護理措施

1.心理護理

術前宣教中向患者及家屬詳細解釋腸內外營養的意義、重要性以及實施方法。說明置胃腸營養管的重要性，以取得配合是早期腸內營養的重要保證。術后早期使用腸內營養過程中有腹瀉發生的可能性，需要1～2天的適應，以防患者因不適拒絕接受。

2.營養支持及護理

全胃切除術后能否及時得到合理營養支持，是患者安全度過手術期的關鍵。術后48小時 內全胃腸道外營養，術后 48小時開始腸內營養，腸內營養為7～12天。

(1)腸外營養支持(PN)：①患者術后即開始中心靜脈營養支持治療。嚴格做到無菌操作，保持置管部位的清潔干燥，每天換藥1次，如有潮濕應立即更換，液體輸注完后用肝素封管，防止空氣栓塞、導管感染等并發癥發生。②輸注方法： 將營養液在12～18 h內輸注，可增加患者的活動范圍，改善患者的心理狀態，有利于患者的休息。與醫生配合計算熱量、蛋白質和液體需要量，注意輸注時間、速度，密切觀測血糖及水、電解質，觀察有無代謝并發癥如低血糖、高血糖、脫水或水過多發生，如有應及時處理。

(2)腸內營養支持(EN)：①EN液配制的護理：EN液配制應注意保證營養素的平衡，腸內營養的膳食是以氨基酸混合物或蛋白質水解物為氮源，混以礦物質、維生素及少量提供必須脂肪酸的脂肪為主要成分。其主要食物有米糊、牛奶、雞蛋、豆漿、畜禽類、魚類、水果蔬菜汁、植物油等。根據患者的耐受性調整滲透濃度(400～600 mmol/L)和酸堿度(pH4～7)。保證膳食纖維含量。熱量分配為蛋白質占10%～15%，碳水化合物占65%～75%，其余由脂肪供能，脂肪供能比例不宜超過30%，在進行EN液配制時，應嚴格消毒，防止營養液污染。②EN液輸注時的護理：在喂養前必須保證管道在胃內并通暢，為防止誤吸，喂養時床頭抬高30度～40度。應注明腸內營養名稱、體積(ml)、能量密度、速度(ml/h)，預計輸注完畢時間。如室溫較低時，要將營養液適當加溫，以30～40℃為宜。依照緩慢、勻速、逐漸加速的原則，以40 ml/h速度開始，以后逐日增加20 ml/h，最大速度可達100～150 ml/h，喂養完畢需用溫開水沖洗喂養管，以避免喂養管堵塞或滋長細菌造成腹瀉。③常見并發癥的預防：EN的并發癥分為兩大類，即生理性及機械性。生理性并發癥包括惡心、嘔吐、便秘、腹瀉。機械性并發癥包括喂養管異位、堵管、斷裂等。腹瀉是EN支持中最常見的并發癥之一。EN液配方的滲透壓、乳糖酶缺乏、脂肪吸收不良、EN液溫度較低、蛋白營養不良、污染等均能導致腹瀉的發生。為預防腹瀉的發生，一般可將營養液稀釋至等滲濃度、低速滴注。出現腹瀉時要認真觀察糞便的顏色、性質和量，并進行常規檢查和培養。如腹瀉的原因一直未查清應暫停EN，改用TPN。對疑有乳糖酶缺乏者避免應用全乳制品，改用無乳糖膳食。溫度不宜過低，最好恒溫泵入。EN液當天配制當天用完或隨配隨用，防止污染或變質。

護理體會

胃癌病人往往需要行根治性全胃切除術，該手術對病人打擊大，加上此類病人長期不能正常進食而造成病人營養不良以及諸種因素，使病人免疫功能低下難以耐受較大手術，術后并發癥及死亡率較高。術后早期腸內營養液進入小腸有助于改善門靜脈系統循環，改進腹腔有關器官特別是腸道的血液灌注與氧的供給；增進腸蠕動；促進腸道激素與免疫球蛋白的釋放；有利于腸黏膜細胞的生長，改善腸黏膜的滲透性，維護腸黏膜屏障功能，減少腸道細菌內毒素移位^[2]。供給足夠的能量， 糾正負氮平衡，從而減少并發癥及死亡率。我院對49例患者施行全胃切除術后腸內營養支持與腸外營養支持相結合的情況來看，患者營養均得到明顯改善，從而促進患者康復。

腹部手術后的胃腸道麻痹以胃和結腸為主，而小腸的運動、吸收功能在術后數小時即可恢復^[3]。多數學者認為只要腸道有功能，就首選腸內營養^[4]。對腹部手術后患者可進行早期腸內營養支持，以充分利用小腸的吸收功能，克服腸外營養支持的缺點。營養支持療法和開展營養護理是保證手術成功，減少術后并發癥的必要措施，為下一步治療創造了良好的條件。需特別注意的是：為確保腸內營養支持的有效進行，要認真做好喂養管的護理，保證喂養管的有效固定并維持通暢。建議使用持續泵入方式進行腸內營養，認真觀察營養液輸注后的不良反應，嚴格掌握腸內營養液輸注的溫度、速度，依照由慢逐漸增快，由少量逐漸增多，由稀逐漸增濃的原則進行喂養，以科學有效的護理，確保腸內營養順利進行。

參考文獻

[1]BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal.Feedingthegutearlyafterdiges2

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[3]吳國豪， 劉中華，全應軍，等.普外科住院患者營養狀況評價[J].中華普通外科雜志，2004，19(12)：732-734.

[4]陳 雙， 吳一沖.腫瘤病人的營養支持[J].中國實用外科雜志，2003，23(2)：73-74.

(收稿日期：2007-05-14 修回日期：2007-07-13)

(編輯：凌 瓊)