１３２例艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎的診治

【關鍵詞】 艾滋病；卡氏肺孢子蟲肺炎；診斷治療

文章編號：1003-1383(2007)04-0412-02

中圖分類號：R 531.5

文獻標識碼：B

卡氏肺胞子蟲肺炎(PCP)是艾滋病(AIDS)患者最常見的機會性感染之一，也是最主要死亡原因之一^[1]。隨著我國艾滋病病毒(HIV)感染者和AIDS患者的增多，PCP患者逐漸增多。現將我院2004年1月至2006年12月收治的AIDS合并PCP患者132例分析如下。

臨床資料

1.診斷標準 AIDS診斷標準參照1995年我國成人HIV/AIDS診斷標準(GB16000-1995)。PCP診斷依據^[2]：①AIDS診斷明確；②發熱、咳嗽、進行性呼吸困難、紫紺；③胸部X線或CT提示肺紋理增多、粗亂、條索狀陰影或散在多發的小斑片狀陰影；④復方磺胺甲惡唑(SMZco)或氨苯砜治療反應良好。PCP確診標準：痰液染色(環六亞甲基四氨銀、甲苯氨藍染色或賴特吉姆薩染色)檢出肺孢子菌的孢子囊或滋養體。

2.病例選擇 選擇近年來我院收治的符合以上診斷標準的AIDS合并PCP患者132例，為我院同期收住院的756例AIDS患者的17.46%，132例患者中，男性98例，女性34例，年齡20~48歲，平均年齡34.8歲。有靜脈吸毒史78例，有冶游史48例，伴侶有冶游史6例。全部經2次HIV抗體初篩實驗陽性后，送廣西壯族自治區疾病預防控制中心經免疫印跡法確認實驗為陽性。

3.臨床表現 132例患者中發熱118例，持續時間15天至6個月，體溫38℃ ～40.6℃，咳嗽98例，咳痰85例，呼吸困難102例，腹瀉63例，皮膚瘙癢13例，全身關節酸痛15例，皰疹21例，胸痛25例，肺部濕羅音32例，哮鳴音9例，體重下降108例，下降3~19公斤。發病至就診時間：15天至6個月，平均83天。

4.實驗室檢查 血氣分析：pH7.41~7.60，PaO₂ 18.8~84.5 mmHg，其中<60 mmHg 80例，二氧化碳分壓(PaCO₂)21.7~34.2 mmHg 108例，24例正常，血生化：LDH 493~997 u/L 124例，8例正常，ALB 18.3～31.4 g/L，血常規：白細胞>10.0×10⁹/L 25例，1.5～3.8×10⁹/L 51例， 血紅蛋白<110 g/L 89例。87例做流式細胞學檢查：CD+4<200/μl 87例。88例痰涂片六胺銀染色檢到卡氏肺孢子蟲包囊，其中6例經3%氯化鈉超聲霧化，誘導排痰檢到卡氏肺孢子蟲包囊。

5.X線胸片 兩肺紋理增多、增粗、模糊，結構紊亂，其中夾雜點、片狀及網狀陰影87例。正常胸片8例，斑片影37例，其中21例為彌漫分布，16例為上肺或下肺。CT檢查74例，其中間質性改變62例，合并毛玻璃樣改變16例，雙肺彌漫性斑片狀影12例，合并薄壁囊腫7例，合并胸腔積液6例。

6.合并癥 肺結核56例，肺部感染62例(其中真菌感染22例)，胸膜炎6例，梅毒4例，丙型肝炎36例，真菌性腸炎23例，口腔真菌感染 52例。

7.治療及預后 87例口服SMZco治療，劑量為磺胺甲基異惡唑(SMZ)100 mg·kg-1·d-1，甲氧芐胺嘧啶(TMP)20 mg·kg-1·d-1，分3～4次口服，療程21天。11例因對SMZco過敏或服藥后出現嚴重胃腸道反應及(或)肝腎功能異常而予靜滴克林霉素0.6 g，每天3次，療程21天。17例病情嚴重者服SMZco同時靜滴克林霉素，對89例PaO₂<70 mmHg者加服潑尼松40 mg，每天2次，5天，之后逐漸減量至21天。同時對合并肺部感染、結核及真菌等感染者給予相應的抗感染、抗癆及抗真菌等治療。并發Ⅰ型呼衰者予鼻導管中～高流量吸氧。132例患者中7例未治療死亡，10例因經濟困難放棄治療，115例治療的患者中，8例治療1～6天后死亡，95例治療效果好，臨床癥狀明顯改善，體溫降至正常為3～14天，平均7天，血氧濃度不同程度升高。

討論

卡氏肺孢子蟲可寄生于正常人的肺泡內，正常機體通過細胞免疫和活化巨噬細胞的共同作用，將其清除體內。AIDS患者由于CD4細胞減少，免疫功能下降，對其清除能力下降，使其在肺泡內大量繁殖，阻塞肺毛細血管，引起低氧血癥。AIDS患者中，PCP是最常見的威脅生命的機會性感染，占機會性感染的65%～80%^[3]。據報道^[4]>60%的AIDS患者最初表現為PCP，在死亡前最終發生這種疾病的百分率更高。我院AIDS患者PCP的發病率較低(17.46%)，考慮與我院近兩年給AIDS患者進行高效抗逆轉錄病毒療法治療及對CD+4<200/ul者予預防性服用SMZco有關。

PCP典型的臨床特征為發熱、干咳、紫紺、體質量下降及進行性呼吸困難^[3，5]。胸部X線表現^[6]：兩肺彌漫性滲出性病變，呈斑點狀、片狀或網狀，其特點是病變主要分布在肺門周圍，而邊緣肺野及肺尖清晰，但病灶可由肺門區向肺野周圍發展，有明顯的融合趨勢。實驗室檢查：pH正常或升高，PaO₂常<60 mmHg，PaCO₂正常或降低，LDH升高，ALB降低，HIV抗體陽性^[3]。本組病例多發于青壯年男性，靜脈吸毒(59.09%)是感染HIV最常見的途徑，這與我區是吸毒高發區有關。臨床表現主要為發熱(89.39%)、咳嗽(74.24%)、呼吸困難(77.27%)、體重下降(81.81%)，與報道一致^[7，8]，肺部體征與臨床表現不符，肺部羅音少(24.24%)，但較劉惜年等^[4]報道的20%高，分析原因與合并肺部感染較多有關。66.60% PaO₂<60 mmHg，81.81% PaCO₂降低，93.93% LDH升高，76.51% ALB降低，與文獻^[3]一致。78例做流式細胞學檢查的患者100% CD+4<200/ul，說明PCP是AIDS晚期常見的并發癥，當AIDS患者CD+4<200/ul時要注意有無PCP的發生。X線表現81.81%為間質性改變，主要為肺部彌漫性點片狀及網狀影，與報道一致^[6，9，10]。本組從出現癥狀、體征到確診PCP，最短25天，最長6個月，所有病例均在外院經抗感染、抗結核等治療后無好轉而轉我院。由于非專業醫務人員對PCP認識不足，部分病例胸片已提示肺間質性炎癥，但未引起醫生的重視，加上合并其他機會性感染，使早期臨床表現不典型，延誤了診斷。確診PCP的方法是找到病原體^[4]。由于患者早期多為干咳，咳痰較少，痰檢出率較低，所以臨床確診比較困難。對無痰者予3%氯化鈉超聲霧化，誘導吸痰，或經纖支鏡行支氣管肺泡灌洗，可增加痰檢查陽性率^[10]。本組痰涂片六胺銀染色找到卡氏肺孢子蟲包囊為66.66%，其中6例為霧化誘導排痰。此外也可結合典型的臨床特征及早診斷。

目前國內治療PCP最常用的方法^[1，11]是應用SMZco，劑量為120 mg/kg·d(SMZ 100 mg·kg-1·d-1，TMP 20 mg·kg-1·d-1)21天。大量的研究已經證實皮質激素的應用可以減少皮疹的發生，改善低氧血癥，減少肺纖維化，減少機械通氣的需要，降低病死率^[5，11]。本組治療的115例患者中75.65%服SMZco，9.56%靜滴克林霉素，14.78%服SMZco，同時靜滴克林霉素，82.60%療效好，臨床癥狀明顯改善，體溫降至正常，血氧濃度提高，復查胸片或CT見病灶明顯吸收。8例死亡的患者就診時病情重，PO₂<30 mmHg，CD4為6～72/ul，對治療反應差，最后死于呼吸衰竭，考慮為AIDS晚期CD+4細胞嚴重缺乏及合并多種機會感染有關。從本組治療結果觀察來看，PCP早期用SMZco治療效果好，晚期則療效差，對SMZco過敏或不良反應明顯者可予克林霉素治療，病情嚴重者可予SMZco聯合克林霉素治療，也能取得較好療效。

由于對PCP缺乏足夠的認識，警惕性不高，加上患者痰較少，病原體檢查陽性率不高，某些醫院不具備查痰液肺孢子菌和CD+4細胞的實驗室條件，早期診斷比較困難，因此提高對PCP的認識，早期診斷，早期治療是降低病死率的關鍵。從本組病例總結出，對于青壯年男性既往無慢性肺病病史者，出現不明原因的發熱、呼吸困難、干咳，PaO₂降低，PaCO₂降低，LDH升高，ALB降低，肺部X線表現為間質性改變或正常，HIV陽性者，應考慮本病可能，應反復查痰，并予SMZco試驗性治療，以減少死亡率。

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(收稿日期：2007-06-01 編輯：崔群飛)

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