收入不平等對人口健康影響的研究綜述

摘要：自1970年代以來，西方學者從理論假設和實證研究兩個角度對收入不平等對于人口健康產生的影響進行了深入而廣泛的研究，采用跨國數據進行的研究基本上證實了收入不平等對于人口健康產生的不利影響，而采用跨地區數據以及個人數據進行的研究得出的結論則不盡一致。本文主要從理論假設、實證研究和影響途徑三個角度對收入不平等對于人口健康的相關研究進行梳理和歸納，以期對我國的相關研究有所啟示。

關鍵詞：收入不平等；健康；綜述

中圖分類號：F014.4 文獻標識碼：A 文章編號：1002-2848-2007(05)-0116-06

一、引 言

自1990年開始，聯合國發展署(UNDP)每年發行《人類發展報告》，指出經濟增長只是發展的手段，人類的福祉才是發展的真正目的，從這個觀點出發，長壽且健康的生活是人類發展的首要目的之一?；诖耍摵蠂跇嬙烊祟惏l展指數時，將人均預期壽命作為主要測度指標計算在內。健康對于個人和社會的重要性是不言而喻的，那么如何改善一國人民的健康狀況呢?是不是隨著一個社會的收入水平的提高，人口的健康狀況就會自然隨之改善呢?國際研究表明，事實并非如此，收入水平的高低固然會對一國人口的健康狀況產生重要影響，但是，收入的分配狀況或者說收入不平等程度的高低對于人口的健康狀況產生的影響也是不容忽視的。

早在1970年代，國外學者就開始關注收入不平等對于人口健康的影響，人們首先發現OECD國家中收入不平等和人口健康之間存在著緊密的聯系，后來，根據1970年代后期和1980年代早期的數據發現，收入分配較不平等的國家如美國、英國，其平均預期壽命要低于那些收入分配比較平等的北歐國家，這一發現引起了經濟學家和社會學家的極大興趣。學者們(Preston，1975；Rodgers，1979等)首先采用總體人口數據對人口健康狀況(預期壽命和嬰兒死亡率)與收入不平等(以基尼系數等指標衡量)之間可能存在的關系進行了初步的研究，研究結果表明收入不平等對于人口健康有著顯著的負面影響。這可能是由于健康狀況與收入之間的非線性關系所致，即收入水平上升使得人們能夠購買數量更多和(或)質量更好的有益于健康的產品和服務，然而隨著收入水平的上升，這種機會也在減少。

后來，學者們又發現在總體人口水平上存在的收入不平等與人口健康之間的關系可能反映了其它一些因素的影響，收入不平等可能反映了社會資本的惡化，而個人健康不僅僅對于絕對收入水平的升降有反應，對于一些相對性的概念，諸如相對剝奪、相對收入或者相對社會地位也會有所反應?？傮w水平上的收入不平等可能是影響健康狀況的一個重要因素，因為它突出了這些相對性進而對于個人健康水平產生了負面影響。對于收入不平等和人口健康之間的關系，國外學者提出了形形色色的理論對之進行了解釋并采用不同的數據集對之進行深入的實證檢驗，接下來分別從理論假設、實證研究和影響途徑三個角度對國外學者的相關研究進行述評。

二、理論假設

(一)絕對收入假設(the absolute income hypoth-esis)

該假設最早由Preston和Rodgers提出，后來Gravelle又對之進行了擴展。這一假設認為就個人而言，健康狀況與收入水平之間的關系是凹性的，健康狀況會隨著收入水平的上升而改善，但是其改善的速度卻會隨著收入水平的上升而下降。就總體人口健康水平而言，人口健康水平不僅僅取決于該國家或地區的平均收入水平，同時也取決于其收入分配狀況。假設初始收入分配是完全均等的，將個人A的部分收入轉移給個人B，會使A的健康狀況下降，B的健康狀況改善。但是由于收入對健康的邊際效應遞減，因此A的健康水平的下降要大于B的健康水平的上升，人口的總體健康水平下降了…。因此，如果就個人而言，健康水平的決定因素是絕對收入水平，并且健康和收入之間存在著上述非線性關系，那么，一個社會的整體健康水平會隨著平均收入水平的上升而改善，隨著收入不平等程度的上升而惡化。Preston和Rodgers等人均通過采用跨國數據進行的實證研究證實了這一假說的成立。

(二)相對收入假設(the relative-income hy-pothesis)

該假設認為影響人們健康的因素是在一定范圍內相對于平均收入水平而言的相對收入，而不是絕對收入。Wilkinson(1996)說“美國窮人的死亡率與孟加拉國居民的死亡率相當，他們較高的死亡率并不完全是其絕對收入水平低所致，在某種程度上更反映出其較低的相對收入和社會地位……死亡率是與相對收入相聯系的……一個生活在希臘或西班牙的人即使其絕對收入水平只有美國平均收入的一半，也可能比美國的窮人生活得更好?！盬ilkin-son、Waldmann等人的研究對這一假說提供了實證支持。

(三)剝奪假設(the deprivation hvpothesis)

剝奪通常用來描述個人的收入或生活水平低于某一關鍵性水平，貧困線經常被用來刻畫這一關鍵性水平，如個人的每天生活費低于1美元，或者說個人收入水平低于其所在地區收入中位數的一半。剝奪假設認為影響個人健康水平的因素并不是絕對收入，而是以收入差距衡量的剝奪程度。收入和健康之間的相關關系只在某個特定的收入水平以下才成立，即當個人收入低于某一特定標準(如貧困線)時，收入越低，其健康狀況越差，而一旦收入達到某一特定標準或者更高，健康水平對于收入水平的變動就不會有反應了。

(四)相對地位假設(the relative-position hy-pothesis)

該假設認為除了個人收入之外，個人在收入分配和社會等級中的位置也是健康的影響因素。Wil-kinson等認為絕對的物質生活水平高低對于健康的影響并不如社會相對性的影響那么大，健康在很大程度上受社會地位的影響。Herzman等以圈養的猴群為實驗對象證實了相對地位對于健康的影響。在圈養的方式下，人們可以使所有的猴子享受同樣的物質待遇，盡管它們在猴群中的社會地位不同，因而這一試驗能夠較好地揭示社會地位和健康之間的聯系。

(五)收入不平等假設(the income inequality hy-pothesis)

該假設認為個人的健康水平直接受收入不平等的影響，人們之間經濟上的差異對人們的健康水平會直接產生顯著影響。根據收入轉移給人們健康帶來的影響不同可將收入不平等假設分為強假設和弱假設：收入不平等強假設認為針對個人A(收入較高)和個人B(收入較低)，將個人A的部分收入轉移給個人B，A的健康狀況的惡化和B的健康狀況的改善是一樣的；而收入不平等的弱假設認為個人B的健康狀況的改善要甚于個人A的健康狀況的惡化，這意味著收入不平等對于低收入人群的影響要更大。Mellor和Milyo(2001)根據美國1995-1999年的人口調查數據分別以總體人口和貧困人口為樣本，以驗證收入不平等的強假設和弱假設，但是實證研究并未發現收入不平等和自評健康水平之間存在顯著的聯系，從而并沒有對收入不平等的強假設和弱假設提供實證支持。

三、實證研究

實證研究方面，國外學者一開始主要采用跨國數據進行研究，后來，隨著人們對跨國數據的可比性的質疑增多，學者們轉向應用一國跨地區數據進行研究。近年來，隨著調查數據的可得性提高，采用個人數據進行的實證研究較多。下面的綜述主要根據數據性質不同對前人的相關研究進行梳理和評介。

(一)采用跨國數據進行的實證研究

Preston(1975)檢驗了30個國家在20世紀1900年代、1930年代和1960年代期間人均國民收入和出生時的預期壽命之間的關系，發現這二者之間存在著非線性關系，他認為收入分配的差異對于解釋發達國家之間的預期壽命的差異有著重要意義，個人收入和預期壽命之間的非線性關系可能是收入分配對一國預期壽命產生影響的潛在原因。Rodgers(1979)以56個國家為樣本，研究了三個基于死亡率的健康指標(出生時的預期壽命、5歲時的預期壽命以及嬰兒死亡率)和收入不平等(以基尼系數測度)之間的關系，發現不論是對所有樣本國家而言，還是僅對于其中的欠發達國家而言，收入不平等對于總體人口健康水平均產生了負面影響。Flegg(1982)的研究得出了與Rodgers相似的結論，其實證結果證明在控制了收入、文盲率和醫療服務的可獲得性這三個變量后，不論采用何種測度收入不平等的變量，收入不平等均對人口健康產生了負面影響。Waldman(1992)采用47個國家的樣本數據建立對數線性回歸方程，發現不論是以發達國家和發展中國家為樣本，還是僅以發展中國家為樣本，在控制了窮人的實際收入水平、窮人可獲得的醫療服務的數量以及其它解釋變量后，富人的收入占總收入的比例越高，嬰兒死亡率也越高。Waldman指出，收入水平并不是社會福利的一個良好的測度指標，當一國收入分配并不公平時，窮人們所享受到的福利可能要比用實際收入衡量的要少。另外，Wilkinson(1992)也得出了類似的結論，以OECD國家為樣本，采用來自LIS的調查數據，發現即使在控制了不同國家的收入差別后，收入最低的70％人口的收入比重與出生時的預期壽命之間依然存在著顯著的正相關關系。Wilkinson認為隨著一國收入水平的提高，在經歷了流行病轉變后，導致死亡率差異的主要原因將由物質剝奪(material deprivation)轉向社會弱勢(social disadvantage)。物質剝奪會導致貧困和傳染性疾病，而社會弱勢會導致壓力和慢性病癥。

從跨國數據的研究來看，對于人口健康水平的測度大多采用諸如平均預期壽命、嬰兒死亡率、低出生體重率等綜合性指標，研究的樣本國家既包括發達國家也包括發展中國家，這一時期的研究大多得出了收入不平等不利于總體人口健康水平的結論，但是由于跨國數據的可比性較差，后人對上述研究提出了若干質疑，發現應用更新后的數據大多不能再現前人的研究結論。

Lynch和Smith(2002)首先對Rodgers的研究結論提出質疑，認為采用跨國數據得出的實證結果對于國家的選取、時期的選擇以及收入不平等的數據來源都很敏感。Rodgers在其文中并未指明其樣本包含的56個國家究竟是哪些國家，而且這些國家的收入數據均來自于不同的年份，可比性較差。他們采用澳大利亞、加拿大、英國等16個國家的相關數據，研究發現以基尼系數測度的收入不平等與預期壽命之間并不存在Rodgers所聲稱的那種聯系，不過，在收入不平等和以低出生體重率衡量的嬰兒健康水平之間存在著顯著的聯系。另外，Deaton(2003)也指出不論采用LIS(Luxembourg Income Study)的數據還是世界銀行的數據均不能再現Rod-gers的回歸結果。

而Judge(1995)利用新的數據重新估計了Wil-kinson的研究，發現利用跨國數據得出的結論對于不同的收入不平等變量和收入水平變量的采用非常敏感。Deaton(2003)則指出盡管采用LIS數據能夠證明Wilkinson所選取的樣本國家中存在的那種負相關關系，但是當在樣本中加入新的國家后，這種關系就不復存在了。因而Wilkinson的結論的穩健性是值得懷疑的。

眾所周知，正如Deaton(2003)所指出的那樣，絕大多數發展中國家由于缺乏有效的、完整的登記制度，成人死亡率的測度非常糟糕，所以預期壽命的測度通常是不準確的。相形之下，嬰兒死亡率和兒童死亡率的登記則比較完善。因此，雖然諸如Rod-gets、Wilkinson等人的跨國研究得出了收入不平等與預期壽命之間存在著負相關關系的結論，其可信度還待于進一步驗證。

(二)采用一國跨地區數據進行的實證研究

不少學者認識到，各國健康狀況與國別差異之間存在著密切的聯系，不同國家的飲食習慣、生活方式、環境狀況以及醫療服務等均會對本國居民的健康狀況產生不同的影響，因而在研究收入不平等與人口健康的關系時，研究范圍應盡可能小一些。隨著對使用跨國數據研究收入不平等和人口健康關系的質疑的增多，學者們開始轉向采用一國跨地區數據進行研究，這其中又以美國的研究居多，主要是研究收入不平等和各種死亡率之間的聯系。

Lynch(1998)等采用1990年美國282個大都市的相關數據，研究收入不平等對于經年齡調整的死亡率的影響，發現不論是以基尼系數、還是以泰爾指數或者阿特金森指數來測度收入不平等，較高的收入不平等總是和較高的死亡率之間存在著密切的聯系，這其中又以收入不平等和嬰兒死亡率以及15-64歲人口的死亡率的聯系最為密切。

Kaplan(1996)分別以1960年、1980年美國50個州的截面數據為樣本，以收入最低的50％人口的收入比重作為收入不平等的測度變量，發現收入不平等與人口死亡率以及其它人口健康特征變量如嬰兒死亡率，低出生體重率等之間均存在顯著的聯系。

Kennedy(1996)等采用美國50個州的截面數據，分別以ROBIN HOOD指數和基尼系數測度收入不平等，發現即使在加入貧困率變量后，收入不平等依然與經年齡調整的死亡率之間存在著顯著的正相關關系，ROBIN HOOD指數每上升一個百分點將會導致人口死亡率上升21.68例(以每10萬人計)。另外，收入不平等與嬰兒死亡率、冠心病發病率和殺人率之間均存在著顯著的正相關關系。

Kawaehi和Kennedy(1997)采用六種不同的收入不平等的測度變量來檢驗Kennedy(1996)的實證結果的穩健性，發現這些收入不平等的測度變量之間是高度相關的并且與死亡率之間均存在著顯著的聯系。

除此之外，學者們還發現單獨以美國為樣本，可以證實較高的收入不平等和較高的嬰兒死亡率之間存在顯著的聯系，但是在加拿大，這一關系并不成立。

上述研究的共同之處在于學者們都認為即使在控制了各地區的平均收入水平之后，收入不平等和人口健康之間依然存在顯著的聯系。個人健康狀況不僅僅取決于絕對收入水平的高低，同時也會受到一些相對性的概念，諸如相對剝奪、相對收入或者相對社會地位的變動的影響。

當然，也有學者提出不同的看法，認為收入不平等與某些健康指標如死亡率、預期壽命以及某些具體疾病的發病率之間并不存在顯著的聯系(Lapore，2002；Deaton和Lubostky，2003；Messias，2003)。這些研究通常是在控制了地區的教育水平和(或)種族構成以及其它和收入不平等存在較密切聯系的解釋變量后得出這一結論的。如Meara(1999)的研究就否認了收入不平等和人口健康之間的聯系，其研究樣本包含高達400萬個觀測值，采用不同指標測度以家庭為單位的收入不平等，發現在控制了家庭收入水平以及其它有關母親特征的變量后，不論是否控制未觀察到的州際效應，收入不平等對于嬰兒死亡率和低出生體重均沒有顯著的影響。

總的來說，根據美國、英國等國家的跨地區數據進行的實證研究大多證實了收人不平等對于人口健康的負面影響，而根據加拿大等國家的相關數據進行的實證研究卻沒有證實這一說法，究其原因可能是一國對于醫療資源的社會投入尤其是那些針對處于社會最底層人們的醫療保障會打破收入不平等和人口健康之間的聯系，與美國、英國等政府相比，加拿大、瑞典等國更注重于為低收入階層提供各種最基本的醫療和教育服務。

(三)采用基于個人水平數據進行的實證研究

最近幾年，關于收入不平等與人口健康關系的研究的發展趨勢之一就是從跨國或跨地區的加總數據分析轉向基于個人自評健康水平的微觀數據分析。這類研究關注的是個人健康而不是整個地區或整個國家的總體人口健康狀況。

個人自評健康水平的評價標準通常分為五個級別，分別為：很差，一般，較好，好，非常好。雖然該指標能夠較為準確地描述個人的健康狀況，然而作為一個主觀指標，極易受到與健康無關因素的干擾。采用自評健康水平的數據進行的研究得出的結論并不一致，雖然某些學者如Kennedy等(1998)、Fisiella等(2000)、Soobadeer(1999)等的研究證實了收入不平等和自評健康水平之間存在著顯著的負相關關系，不過正如他們自己指出的那樣，這些結論本身并不足夠穩健。

Kennedy等(1998)根據1993年、1994年美國50個州的成人自評健康水平調查數據分析了收入不平等對于人口健康水平的影響，收入不平等以基尼系數測度，實證結果表明在控制了家庭收入和個人特征變量如教育水平、婚姻狀況后，收入不平等程度最高的州的居民認為自身健康狀況極好或極差的比例要比收入不平等程度最低的州的比例高出30％，由此Kennedy等認為即使在考慮了家庭收入的影響后，收入不平等依然對人口健康有負面影響。

Mellor和Milyo(2002)等以美國Current Popula-tion Survey的調查數據為樣本，分別采用三個不同的收入不平等的測度變量建立Probit模型，發現在僅考慮收入水平和收入不平等變量時，收入不平等和自評健康水平之間存在著顯著的聯系，但是這種聯系在很大程度上歸因于收入水平和健康狀況之間的非線性關系，而當在回歸方程中納入諸如年齡、教育水平、婚姻狀況等變量后，收入不平等和自評健康水平之間的聯系就不再顯著了。

另外，Subramanian(2003)等采用多層次分析法證實了美國各州間的收入不平等對于自評健康水平有著顯著的負面影響，在控制了黑人占總人口比重以及諸如種族、教育、收入、健康保險覆蓋率等變量后，這一關系依然存在。

目前關于采用個人自評健康水平數據進行的研究基本上只局限于美國，而由于該數據的主觀性較強，同時受樣本代表性的影響，不同的學者得出的結論各異。但是，不可否認的是，隨著調查技術的改進，樣本代表性的提高以及數據質量的改善，采用個人自評健康數據進行的實證研究將是今后研究收入不平等和人口健康關系的重點，將為收入不平等對于人口健康產生的影響給出更為切合實際的解釋。四、影響途徑的研究

國外學者認為收入不平等主要通過以下幾條途徑對人口健康產生負面影響：

(一)通過物質資源以及與健康相關的社會基礎設施的投資不足影響人口健康

收入不平等往往與貧困相聯系，實證研究表明，收入不平等較高的國家或地區，其貧困率往往也比較高，這意味著人們可獲得的各種物質資源較少，而社會在人力、物質、衛生和社會基礎設施上的投資往往不能滿足人們的需要。一般而言，能夠容忍較高程度不平等的政府，其在各種公共產品生產方面通常投資不足，而這些公共基礎設施對于那些擁有極少資源、生活在社會底層的窮人們的身心健康往往是很重要的。與富人相比，窮人能夠從其中獲得更大益處。Kaplan等人的研究表明，美國的收入不平等與各州的許多社會、經濟特征存在緊密聯系，如較高的失業率、較窄的社會保障覆蓋面，較低的教育、醫療保障支出以及較少的人均圖書等。收入不平等很可能通過對這些變量的影響間接地對人口健康產生負面影響。

(二)通過社會資本的惡化來影響人口健康

較高程度的收入不平等會營造一種令人緊張不安的社會氛圍，通過影響社會融合和人們對于公正的感受來直接影響人們的健康水平。收入不平等程度較高的地區，人們相互之間的信任度往往比較低，人際關系較為冷漠。Coleman(1988)、Putmam(1993)指出信任是一個社會擁有的重要資產，它是社會資本的核心部分，社會信任度較高的城市、地區或國家往往擁有運行良好的政治體制，高效的經濟增長、和諧和社會氛圍。他們的實證研究也表明：收入越平等的國家，民眾相互之間的信任度就越高，人際關系就越融洽Kennedy(2003)以OECD國家、北美和澳大利亞等國家為樣本，發現在控制了社會資本等變量后，以基尼系數測度的收入不平等和嬰兒死亡率之間的關系不再顯著了，這意味著社會資本的惡化可能是收入不平等影響人口健康的一個傳導途徑。

(三)通過人們的心理感受來影響人口健康

較高的收入不平等會使得收入水平較低或者社會地位較低的人群感到無助，沮喪，對自己的生活缺乏控制。當他們長期生活在這種壓力之下時，其患慢性病的機率會增大。正如Wilkinson所說的那樣，物質資源的貧乏會導致營養不良、傳染性疾病的發生，而收入差距拉大導致的社會弱勢會產生壓力和慢性病癥。另外，相對被剝奪感也可能會影響這部分人群的生活方式，導致其吸煙、酗酒甚至暴力犯罪等。以美國為例的幾項研究揭示了美國各州的收入分布與州際水平上的的吸煙、酗酒、肥胖以及槍殺等均存在著密切的聯系(Kaplan等，1996；Marmot，1997；Kawachi等，1996)。

五、結束語

從上個世紀70年代至今，經濟學家、社會學者以及心理學家等對收入不平等和人口健康之間的關系給予了極大關注，采用各種不同的數據和計量方法對二者之間的關系進行了深入的實證檢驗，大多數研究證實了收入不平等對于人口健康存在著負面影響，收入差距的拉大不利于總體人口健康水平的改善。然而，需要注意的是，收入不平等僅僅是社會不平等的諸多維度中的一個，與其它經濟、社會方面的特征如教育的獲得、醫療服務的獲得以及人們的住所的分布等均存在著密切的聯系，而這些因素均對人口健康有著重要的影響。另一方面，健康也是一個多維度的概念，既包括預期壽命、死亡率，低出生體重率等綜合性指標，也包括各種具體病癥的發病率，還包括自我健康水平評價等主觀指標。這些變量的多維度性大大增加了檢驗收入不平等對于人口健康影響的難度，健康測度指標和收入不平等的測度指標的不同，以及數據來源和研究樣本以及研究時期的不同均會對實證結論有著或多或少的影響，這使得迄今為止，學術界對收入不平等和人口健康之間的關系仍爭論不休。但無論如何，縮小收入差距，增加整個社會對于教育、醫療等與健康相關的資源的投入對于總體人口特別是低收入群體的健康有著深遠的意義。

責任編輯、校對：趙西寧