一例藏區病員頸部樹枝異物的護理

稅佳 文曉燕 李靜

【關鍵詞】頸部；樹枝異物；護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0199-01

頸部是人體暴露部位，易發生外傷，通常以切割傷和穿通傷為主，常常損傷頸部大血管和神經，以及頸部重要組織，危及生命安全.我院耳鼻咽喉頭頸外科于2013-4-18收入一頸部包塊的藏區病員，長12cm、直徑1cm大小的樹枝狀異物損傷頸部，且沿頸部組織走行，沒有進入咽腔和喉腔，形成穿通傷和切割傷，更沒有損傷頸部大的血管、神經及頸部重要的組織比較少見.病員對頸部有異物也渾然不知，長達一余月，直到手術時才取出，周圍組織破潰流膿，已經形成竇道，經過積極治療和精心護理，患者痊愈出院.現將對該病例的護理報告如下：

1 病例介紹

患者，男性，20歲，因： “發現頸右側包塊伴流膿1余月”于213-4-18收入我科，來時神清，呼吸規則，體溫36.3℃，脈搏60次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmhg。入院前一余月，無明顯誘因，突然發現頸右側一包塊，表面破潰流膿伴壓痛。查體見頸右側II-IV區可捫及多個腫大淋巴結，最大直徑約為2cm，質硬，邊界欠清，與周圍組織緊密粘連，局部可見皮膚破潰，按壓疼痛并可見膿性分泌物。頸部皮膚破潰處抗酸染色結果為陰性，暫不支持結核。CT結果回報告示右側頸部后方感染可能，并見瘺道形成，閱片見可疑異物留存。患者頸部感染范圍寬，上至右耳后下緣，下至頸6椎體水平，向后侵及頸椎棘突旁，且與諸多重要血管及神經關系密切，治療風險及難度極大，予以進一步抗感染，局部換藥，理療，對癥支持治療。于5月3日在全麻下行頸右側深部腫物探查術。術中見患者頸右側一皮膚破潰處，深部可見竇道形成，與周圍肌肉、血管及神經緊密粘連，切開竇道后見頸深部一縱行樹枝狀異物，長約12cm，直徑1cm，完整取出該異物，充分止血、安置血漿引流管，予以抗感染、止血，對癥支持治療，密切觀察病情變化。術后第二日，患者生命體征平穩，未訴傷口腫脹、疼痛不適，無聲嘶、飲水嗆咳，聲音低沉，呼吸困難等不適，無口角歪斜、流涎等癥狀。予以傷口換藥，傷口敷料干燥、固定，傷口對合好，皮下無血腫，壓痛，血漿引流管固定、通暢，引出淡黃色清涼液體約5ml。5月6日病檢回示：“頸右側”炎性肉芽組織伴化膿性炎，符合瘺管改變，另淋巴結11枚，呈反應性增生。5月9日拔除血漿引流管，5月10日切口拆線，見切口對合生長佳，已III/甲愈合。患者于5月13日痊愈出院。

2 護理措施

2.1術前護理

2.1.1溝通交流 患者是青年男性，對頸部要害部位包塊的無知極易產生焦慮和恐懼等心理。加上該患者系藏族病員不懂漢語，情感無處表達，溝通交流就尤為重要。特請藏語翻譯及時給予有效的心理疏導，詳細講解治療、手術的目的、方法、效果及必要性，詳細介紹科室的設備優勢、人才技術力量及搶救成功的病例，使患者及家屬增強信心，解除思想顧慮，積極配合。

2.1.2完善檢查 包塊的性質，與周圍組織的關系尚未明確，完善抗酸桿菌實驗，CT檢查。

2.1.3病情觀察 異物細長且位置特殊，如異物移位很有可能刺穿血管，導致大出血；及時采取制動措施十分必要，囑患者嚴格臥床休息，交代活動后的危險性，頸部兩側用枕固定，以防止過度活動造成異物移位。

2.1.4感染控制 取膿性分泌物做細菌和藥敏培養，加強局部換藥，對癥治療。

術前準備 剃去包塊周圍5cm毛發，清潔周圍皮膚，注意破潰處勿沾水以免感染加重。

2.2術后護理

2.2.1常規 術后取去枕平臥，持續低流量吸氧，禁食6h，待全麻清醒后進食溫涼軟食。

2.2.2出血 異物留下的術腔狹長且感染較重，術中給予清創并充分止血，留置負壓引流管，并加壓包扎。術后繼續嚴格臥床休息，頸部兩側用枕固定，密切觀察切口敷料情況，周圍皮膚顏色，引流物的顏色、性狀、量。靜脈輸注止血藥物。

2.2.2感染 患者頸部感染明顯，要避免感染沿頸筋膜間隙擴散，形成咽后或咽側膿腫而危及生命。因此首先作好頸部創口的護理：創口內放置了負壓引流管，要保持引流管的通暢，保證創口充分引流。創口換藥，觀察引流口周圍皮膚有無紅腫、疼痛。靜脈輸注抗炎藥物。拔除血漿引流管后給予紅光治療每天兩次，促進傷口愈合。監測體溫變化，定期復查血常規。

2.2.3窒息 術后周圍組織腫脹，皮下出血，術中誤傷氣管造成皮下氣腫均可能引起窒息。床旁備氣管切開包及急救藥品、物品。密切觀察患者呼吸情況，血氧飽和度情況，給予持續低流量吸氧。術后第二日給予霧化吸入。

2.2.4神經損傷 手術當天觀察呼吸情況，發音有無聲嘶，發音無力、發音低頓，6h后進軟食，觀察有無嗆咳。觀察有無頸部運動障礙、面癱瘓。

3體會

在對此例病員的治療和護理過程中我們應對頸部異物引起更多的關注和重視。①在術前的咽喉部檢查時均未發現異物，患者不能準確的提供病史，頸部皮膚沒有明顯外傷或陳舊性外傷，僅可見包塊表面破潰流膿，沒料到異物已進入頸部軟組織內長達1月余，延誤了治療。因此，早期進行急診B超或CT明確異物位置，類型及與周圍組織、血管、神經等的關系是十分重要的。②此例病例未發生異物的遷移造成穿孔、出血及神經損傷，但在入院后密切觀察病情變化，病員頸部制動都非常重要。③因異物留存時間長，感染嚴重，對感染的治療、護理、飲食指導和心理指導有利于手術的實施、術后恢復和減輕患者痛苦。

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