治療糖尿病，僅僅是控制血糖嗎？

專家簡(jiǎn)介

榮海欽，內(nèi)科學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，瑞典皇家醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)科學(xué)博士(MDPhD)，該校分子醫(yī)學(xué)專業(yè)博士后。現(xiàn)任山東省內(nèi)分泌代謝病研究所暨醫(yī)院名譽(yù)所長(zhǎng)、院長(zhǎng)，山東省醫(yī)學(xué)會(huì)理事，山東省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌暨糖尿病專業(yè)委員會(huì)副主任委員。業(yè)務(wù)專長(zhǎng)：糖尿病及其各種并發(fā)癥的治療，骨質(zhì)疏松癥及其他代謝性骨病的防治。

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在胰島素成功用于臨床和各種口服降糖藥陸續(xù)問(wèn)世的幾十年時(shí)間里，對(duì)糖尿病的治療全世界都在實(shí)行一種模式，那就是常規(guī)治療或稱作一般治療，以控制糖尿病的“三多一少”癥狀和不出現(xiàn)酮癥酸中毒為目標(biāo)。到了20世紀(jì)80年代初，隨著世界衛(wèi)生組織在1980年頒布了新的糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，特別是全世界糖尿病發(fā)病率的不斷上升，國(guó)外醫(yī)學(xué)界開(kāi)始了對(duì)糖尿病的重視和重新認(rèn)識(shí)。回顧性的臨床研究發(fā)現(xiàn)，雖然許多糖尿病患者的臨床癥狀都得到了有效控制，即沒(méi)有“三多一少”中的任何表現(xiàn)，但是仍有相當(dāng)多的患者出現(xiàn)了糖尿病的視網(wǎng)膜病變、腎臟的嚴(yán)重?fù)p害和糖尿病足，另有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)了心梗、中風(fēng)和因下肢的動(dòng)脈硬化閉塞而截肢。糖尿病患者的平均壽命要比沒(méi)有糖尿病的其他人群減少了十幾年。也就是說(shuō)僅僅控制糖尿病的臨床癥狀并不能有效控制糖尿病的各種并發(fā)癥，而且不能顯著辟低致殘率和致死率。

由于高血糖是糖尿病的主要特征并且也是目前該病的唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)，人們開(kāi)始爭(zhēng)議：嚴(yán)格控制糖尿病患者的血糖是否可顯著降低并發(fā)癥?有人提出：對(duì)待糖尿病患者，常規(guī)治療不行，要實(shí)行強(qiáng)化治療，即把血糖控制到正常或接近正常的范圍，才能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)要求這一推論要有多中心、大樣本、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、長(zhǎng)療程的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)才能成立。所以20世紀(jì)80年代初期北美開(kāi)始了DCCT(糖尿病控制與并發(fā)癥的研究)，而歐洲開(kāi)始了UKPDS(英國(guó)前瞻性糖尿病研究)的大規(guī)模長(zhǎng)時(shí)間的糖尿病臨床試驗(yàn)，研究證明：無(wú)論1型還是2型糖尿病，強(qiáng)化治療都能顯著減少微血管并發(fā)癥，但對(duì)降低大血管并發(fā)癥并不十分明顯。這里所謂的糖尿病“強(qiáng)化治療”，就是在治療過(guò)程中經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖水平髓時(shí)調(diào)整藥物劑量或胰島素注射量，力爭(zhēng)把“四點(diǎn)”或“七點(diǎn)”血糖的平均值控制到8亳摩爾／升以下，糖化血紅蛋白最好不超過(guò)6，5％。總而言之，糖尿病的“強(qiáng)化”治療著跟點(diǎn)就是嚴(yán)稽控制血糖。

2型糖尿病在病因、病理、病機(jī)等諸方面，與1型糖尿病有著本質(zhì)的不同。只是在血糖升高這一點(diǎn)上兩者有相同的表象，而糖尿病的診斷依據(jù)恰恰單純根據(jù)血糖，所以才把兩者放到了“糖尿病”的這一范疇中。所謂2型糖尿病，是出現(xiàn)糖代謝調(diào)節(jié)失代償并達(dá)到糖尿病生化診斷指標(biāo)時(shí)代謝綜合征的一種特殊表現(xiàn)過(guò)程，除血糖明顯增高外，大多還存在高體重、高腰圍、高血壓、高血脂(脂代謝紊亂)、高血粘度、高血凝狀態(tài)、高炎性反應(yīng)、高尿酸、高微量尿蛋白、高內(nèi)臟脂肪、高胰島素血癥等異常變化中的至少兩項(xiàng)以上，不能把2型糖尿病看作是一種簡(jiǎn)單的血糖升高的疾病僅簡(jiǎn)單給予降糖治療，要實(shí)施超強(qiáng)化治療，全面控制代謝紊亂，修復(fù)機(jī)體受損的神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)，才能真正有效防止慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。2004年初新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的丹麥Steno-2研究證明：嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，糖尿病患者的并發(fā)癥比單純控制血糖者顯著降低。

早在1988年，就有人指出糖尿病特別是2型糖尿病，與高血壓、脂代謝紊亂、冠心病等有著密切的聯(lián)系。現(xiàn)在人們認(rèn)識(shí)到上述疾病的“共生土壤”就是它們有著相同的或相互關(guān)聯(lián)的致病基因，這些致病基因與環(huán)境因素相互作用，會(huì)首先導(dǎo)致體內(nèi)的一種異常病理生理學(xué)改變即胰島素抵抗的發(fā)生，由胰島素抵抗所啟動(dòng)的體內(nèi)一系列代謝異常若不及時(shí)糾正就會(huì)逐漸導(dǎo)致上述疾病的發(fā)生。既然胰島素抵抗起著核心和樞紐作用，所以后來(lái)就把糖調(diào)節(jié)受損、高胰島素血癥、中心性肥胖(高內(nèi)臟脂肪)、脂質(zhì)代謝異常(甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白增多)、收縮壓和舒張壓升高、促凝血狀態(tài)增強(qiáng)、血管內(nèi)皮功能障礙、體內(nèi)低度系統(tǒng)性炎性反應(yīng)、高尿酸血癥等稱為胰島素抵抗綜合征，又叫作代謝綜合征。最近，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟在1999年世界衛(wèi)生組織代謝綜合征工作定義的基礎(chǔ)上，新制定了代謝綜合征的“全球共識(shí)定義”，把易于早期識(shí)別和評(píng)定的“中心性肥胖”列為第一重要指標(biāo)。

機(jī)體之所以出現(xiàn)早期的高胰島素血癥，是胰島細(xì)胞代償性工作的結(jié)果。胰島細(xì)胞對(duì)周圍微環(huán)境中血糖的濃度變化最敏感，由于胰島素抵抗——也就是組織細(xì)胞對(duì)胰島素生物作用的敏感性降低，導(dǎo)致血糖不能及時(shí)進(jìn)入細(xì)胞代謝而滯留在血液和細(xì)胞外液中，高血糖對(duì)胰島細(xì)胞的持續(xù)刺激使之產(chǎn)生更多的胰島素來(lái)平衡存在的胰島素抵抗。但胰島素生產(chǎn)線的有序運(yùn)轉(zhuǎn)會(huì)被超負(fù)荷的工作量打亂，生物活性較低的胰島素原和前胰島素也被大量分泌出來(lái)，所以有些人雖然胰島素水平很高但血糖不降。當(dāng)代償分泌的胰島素的質(zhì)和量下降到不能把血糖控制在正常范圍時(shí)，就出現(xiàn)了糖調(diào)節(jié)受損(1GT／IFG)或2型糖尿病。一旦到了胰島素抵抗所致的糖代謝調(diào)節(jié)失代償時(shí)，其他的代謝紊亂也就接踵而至，有的甚至早就存在了。正是這種廣泛的代謝紊亂使得體內(nèi)神經(jīng)-內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)受損，機(jī)體各組織器官間信息不靈，溝通受阻，調(diào)節(jié)不力，應(yīng)急反應(yīng)遲緩，并進(jìn)一步導(dǎo)致器質(zhì)性病理變化，于是就出現(xiàn)了各種糖尿病大血管、微血管和神經(jīng)的并發(fā)癥。

要想有效控制2型糖尿病以及部分1型糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，減少致殘率和致死率，在糖尿病臨床治療的過(guò)程中，一定要盡早實(shí)施超強(qiáng)化治療的理念，全面監(jiān)測(cè)，個(gè)體化治療，超越降糖，綜合控制。所謂糖尿病的超強(qiáng)化治療，就是除了嚴(yán)格控制血糖以外，還要嚴(yán)格控制體重、降低血壓、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、改善血管內(nèi)皮功能、延緩促血凝狀態(tài)、弱化炎性反應(yīng)、減賒高內(nèi)臟脂肪，修復(fù)受損的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，并在此基礎(chǔ)上積極治療已經(jīng)存在的各種病理?yè)p傷，使糖尿病患者恢復(fù)健康。

人類健康的保障有六個(gè)環(huán)節(jié)，即改善生活環(huán)境、改變不良生活習(xí)慣、疾病預(yù)防、疾病治療、患者康復(fù)和長(zhǎng)期護(hù)理。遺憾的是目前大都把著眼點(diǎn)和花費(fèi)放在了第四個(gè)環(huán)節(jié)即疾病的治療上，本文所闡述的“糖尿病的強(qiáng)化與超強(qiáng)化治療”也是在治療這個(gè)環(huán)節(jié)上的新理念，而前三個(gè)環(huán)節(jié)可以說(shuō)無(wú)論對(duì)政府、組織、個(gè)人，特別是對(duì)個(gè)體，都是低成本高產(chǎn)出的環(huán)節(jié)，如能在這三個(gè)環(huán)節(jié)上加大投入，就能大大減少糖尿病的發(fā)病率。

占人類糖尿病差不多95％以上的2型糖尿病是一類可以預(yù)防、可以治療并且大多可以治愈的疾病，但幾乎99％的患者都成為了終身病，很多人在出現(xiàn)了心、腦、眼、腎、神經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥后才確診，實(shí)在令人痛心。糖尿病特別是2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展與上述六個(gè)環(huán)節(jié)都密切相關(guān)，如能把亞健康、保健醫(yī)學(xué)和疾病預(yù)防的理念深入人心，即使得病也能在“強(qiáng)化”和“超強(qiáng)化”治療的理念下有效控制病情，不但能堵截2型糖尿病的發(fā)病，還能有效降低糖尿病的致殘率和致死率，提高人民的健康水平!