體外膜肺氧合聯合主動脈內球囊反搏對行經皮冠狀動脈介入術治療急性心肌梗死合并心源性休克患者療效

葉建熙， 陳 瑾， 劉 燕， 伍 源

1.武漢亞洲心臟病醫院 體外循環科，湖北 武漢 430021；2.廈門大學附屬心血管病醫院 心臟外科，福建 廈門 361000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)合并心源性休克(cardiogenic shock，CS)是一種因心臟泵血功能障礙而導致的外周器官及組織灌注不足，且常表現為缺血缺氧及重要臟器受損等急危重癥，同時，雖然AMI合并CS患者常給予早期血運重建及藥物治療，但此類患者的病死率仍>50%[1-2]。近年來，隨著醫學的不斷進步，機械循環支持逐漸被人們所熟知，其不僅可迅速改善患者的血流動力學狀態，還可改善其組織器官灌注情況。而目前，國內較為常用的機械循環支持有主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)及體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)等。其中，IABP可較好地改善血流動力學指標且已被諸多醫師及患者所認可。但有研究發現，IABP并不能很好地改善AMI合并CS患者的預后[3]。另外，《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》認為，ECMO可用于AMI合并CS患者的短期循環支持[4]。但有關ECMO在AMI合并CS患者中的應用經驗仍較少。本研究通過分析ECMO聯合IABP對行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)的AMI合并CS患者的療效及對其相關臨床指標及預后的影響，旨在為此類患者機械循環支持的優化選擇進一步提供臨床參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年6月至2020年10月武漢亞洲心臟病醫院和廈門大這附屬心血管病醫院收治的108例AMI合并CS患者為研究對象。納入標準：(1)均經相關診斷標準[5]診斷為AMI合并CS者；(2)排除其他疾病導致的CS者；(3)排除存在ECMO或IABP的禁忌證者。根據機械循環支持方式將患者分為觀察組(n=52)與常規組(n=56)。觀察組中，男性32例，女性20例；年齡56～73歲，平均年齡(66.1±7.5)歲；體質量指數21.5～25.9 kg/m2，平均體質量指數(23.8±4.4)kg/m2；合并慢性病：高血壓16例、糖尿病12例、高脂血癥24例；全球急性冠狀動脈事件注冊評分(180.0±24.6)分。常規組中，男性34例，女性22例；年齡58～71歲，平均年齡(66.8±6.9)歲；體質量指數21.8～26.2 kg/m2，平均體質量指數(24.2±5.8)kg/m2；合并慢性病：高血壓19例、糖尿病15例、高脂血癥22例；全球急性冠狀動脈事件注冊評分(182.4±21.3)分。所有患者均具簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 常規組單純采用IABP治療：在PCI前，穿刺股動脈并置入鞘管(7，5F)，而后沿導絲置入反搏球囊導管(40 ml)，并在體外連接IABP泵，應用心電或壓力模式觸發。觀察組采用ECMO聯合IABP治療：IABP治療方法同常規組，最后經股動脈及股靜脈置入靜-動脈-ECMO，建立ECMO后，以D-二聚體的變化為基礎，結合相關的抗凝監測，維持激活全血凝固時間在200～250 s、活化部分凝血活酶時間在60～80 s。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療后的相關臨床指標、血流動力學相關指標、并發癥發生情況及預后差異。

2 結果

2.1 兩組患者治療后相關臨床指標比較 治療后，觀察組的脫機成功率及平均住院時間顯著高于常規組患者，而肌酸激酶峰值低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的入院到球囊通過時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后相關臨床指標比較

2.2 兩組患者治療后血流動力學相關指標比較 治療后，兩組患者的心率、中心靜脈壓低于治療前，平均動脈壓、左室射血分數高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；且觀察組心率、中心靜脈壓低于常規組，平均動脈壓、左室射血分數高于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后血流動力學相關指標比較

2.3 兩組患者治療后并發癥發生情況比較 觀察組發生致死性出血1例、醫源性貧血2例、缺血性卒中1例，不良反應發生率為7.6%(4/52)。常規組發生致死性出血1例、醫源性貧血1例、缺血性卒中1例，不良反應發生率為5.4%(3/56)。兩組患者的并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者治療后預后情況比較 觀察組的存活率為88.5%(46/52)，高于常規組的67.9%(38/56)，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組的病死率為9.6%(5/52)，低于常規組的25.0%(14/56)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

AMI合并CS是心血管系統較為嚴重的急危重癥之一，且病死率較高，同時，此類患者若伴有室間隔穿孔，其病死率可高達80%[6]。雖然，目前臨床上對于此類患者給予血管活性藥物積極治療，但大劑量的藥物使用可造成嚴重的不良反應[7]。而隨著醫學的發展及機械輔助的不斷創新，有研究發現，機械輔助可以改善血流動力學狀態，且部分可替代自身心臟做功，包括IABP、IMPELLA、TANDEMHEART及ECMO等[8-9]。其中，IABP主要經主動脈內球囊在心臟收縮期及舒張期快速排空及充盈的方式，從而改善患者冠狀動脈的血流灌注，并可降低心肌耗氧量和心臟后負荷。但近年來，有研究報道，IABP對基礎心功能及心率和節律的要求高，其效能有限，并不能有效改善AMI合并CS患者的遠期預后[10]。ECMO主要是一種以血泵及膜式氧合器為核心的機械性心肺支持技術，主要能夠實現體外部分或全部替代心肺功能，從而提供循環及呼吸雙重支持，最終改善伴有嚴重心肺功能不全患者的休克狀態[11-12]，但是，ECMO會增加左室后負荷，可能影響左心功能恢復。IABP因為在心臟收縮期球囊放氣能降低心臟的后負荷，因此，可以用于ECMO期間的左心卸負荷，減少左室擴張，有利于左心功能恢復。同時，ECMO和IABP聯用能提供搏動血流，比單純的ECMO平流灌注對全身的組織灌注更有幫助，有利于全身的循環改善。第三，IABP在心臟舒張期球囊充氣提高舒張壓，有利于冠狀動脈的血液灌注，從而有利于心功能恢復。但關于ECMO聯合IABP治療AMI合并CS患者的相關研究仍較少。因此，本研究通過分析ECMO聯合IABP對行PCI術的AMI合并CS患者的療效及對其相關臨床指標及預后的影響，以期為此類患者機械循環支持的優化選擇進一步提供臨床依據。

本研究結果顯示，治療后，觀察組的脫機成功率及平均住院時間顯著高于常規組，而肌酸激酶峰值低于常規組(P<0.05)，表明ECMO聯合IABP對AMI合并CS患者的療效更為顯著，不僅可降低患者的心功能指標，還可顯著升高患者的脫機成功率[13-14]。同時，本研究發現，治療后觀察組血流動力學相關指標的改善程度均優于常規組(P<0.05)，分析原因可能為：ECMO聯合IABP可提供更穩定的血流動力學狀態，從而保證患者主要臟器的血流灌注[15]。本研究結果還顯示，治療后，兩組患者的并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示，ECMO聯合IABP治療并不增高患者并發癥的發生率[16]。本研究還發現，觀察組的存活率顯著高于常規組患者，而院內病死率低于常規組(P<0.05)，提示ECMO聯合IABP可改善AMI合并CS患者的預后[17]，但是也觀察到聯用的患者由于病情較重，平均住院時間有所延長，需要更長的時間才能恢復。

綜上所述，ECMO聯合IABP對AMI合并CS患者的療效更為顯著，不僅可改善患者的血流動力學狀態，同時不增高并發癥發生率，最終改善患者預后。