耳內鏡下嵌入蝶形軟骨鼓膜成形術與顯微鏡下顳肌筋膜修補術治療鼓膜前緣穿孔臨床療效比較

董凱峰， 申宇鵬， 薛海濤， 張瑞峰， 張媛媛， 孔祥苓， 米 楠， 蘇 靜

河北醫科大學第一醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，河北 石家莊 050031

鼓膜穿孔是耳鼻咽喉科的常見疾病，多因外傷、醫源性損傷、炎癥等因素導致，因鼓膜自愈能力較強，小鼓膜穿孔大多會在3個月內自愈，但較大鼓膜穿孔因愈合較慢，極易導致細菌等致病因素侵入中耳及鼓室，發展為慢性鼓膜穿孔[1]。慢性鼓膜穿孔不僅會影響患者聽力，還極易引起耳痛、頭暈、頭痛等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[2]。手術是修補鼓膜穿孔的主要方式。既往臨床主要通過顯微鏡下內置法、外置法、夾層法修補各種位置的鼓膜穿孔，但鼓膜前緣血供較差，相比中央或后緣鼓膜穿孔，聽力恢復效果滿意度較低，加之耳道前壁骨質遮擋和外耳道鼓膜角度狹窄[3-4]。因此，顯微鏡下修補手術并不能窺及其穿孔全貌。同時，鼓膜前緣部位穿孔前方殘留的鼓膜較少，并不能對移植物給予有效支撐，易引起多種并發癥。近年來，隨著醫學技術的發展，耳內鏡在耳道疾病中廣泛應用。相比顯微鏡，耳內鏡修補手術可完全顯露鼓膜穿孔邊緣，因此適合于各種類型的鼓膜穿孔修補[5]。但耳內鏡修補手術需要在耳道內切口，容易損傷鼓索，同時需要在鼓室填塞明膠海綿用以支撐移植物，具有一定的咽鼓管阻塞風險。Eavey[6]在鼓膜中央穿孔使用蝶形軟骨修補，其穩定性高，能對移植物給予有效支撐。薛建亭等[7]研究報道，耳內鏡下嵌入蝶形軟骨鼓膜成形術(endoscopic butterfly cartilage myringoplasty，EBCM)修補鼓膜穿孔，具有微創、聽力恢復好等優勢。但目前仍缺乏對鼓膜前緣穿孔的臨床研究。本研究旨在比較EBCM與顯微鏡下顳肌筋膜修補術治療鼓膜前緣穿孔的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫科大學第一醫院耳鼻咽喉頭頸外科自2018年1月至2019年12月收治的116例鼓膜前緣穿孔患者為研究對象。納入標準：(1)耳內鏡證實錘骨柄前干性鼓膜穿孔，直徑2～5 mm；(2)聽骨鏈完整且為傳導性耳聾，純音聽閾≤45 dB；(3)干耳時間>3個月；(4)咽鼓管功能良好；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)錘骨柄暴露或穿孔后緣超過錘骨柄；(2)顳骨薄層CT檢查存在乳突、鼓竇內膽脂瘤病變；(3)外耳道霉菌感染；(4)先天性外耳、中耳畸形；(5)近期上呼吸道感染史；(6)外耳及中耳炎癥。根據隨機數字表法將患者分為常規組(n=58)與觀察組(n=58)。常規組中，男性32例，女性26例；年齡31～74歲，平均(43.51±7.17)歲；穿孔直徑2.8～4.7 mm，平均(3.41±0.84)mm。觀察組中，男性34例，女性24例；年齡30～71歲，平均(43.64±7.24)歲；穿孔直徑2.4～4.8 mm，平均(3.44±0.90)mm。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 常規組接受顯微鏡下顳肌筋膜修補術治療：(1)全身麻醉，耳廓二橫指橫切口至顳肌筋膜，根據穿孔大小取顳肌筋膜修剪，顯微鏡下夾層法修補鼓膜；(2)距鼓環0.5 cm的外耳道骨部環狀切口，分離骨皮瓣、纖維鼓環，剝離錘骨柄至鼓室外側，于穿孔黏膜層作環形血床，清除鼓室附著于聽骨鏈的鈣化灶和肉芽；(3)顳肌筋膜移植物鋪至移植床，覆蓋穿孔進行修補，明膠海綿填塞鼓膜表面和耳道，并在耳道口放置棉球，術畢。觀察組接受EBCM治療：(1)全身麻醉，耳內鏡下清潔耳道，彎鉤針沿穿孔緣鉤起上皮層，保留穿孔鼓膜黏膜層和纖維層，去除周圍2 mm上皮；(2)棉片測量穿孔大小，耳屏內側小切口，取雙側帶有軟骨膜的耳屏軟骨進行修剪，直徑>2 mm；(3)鑷夾持軟骨，沿軟骨邊緣使用11號刀片作深1 mm凹槽，受保留其上方雙側軟骨的膜牽拉，凹槽雙側軟骨呈現為蝶形翹起；(4)將蝶形軟骨嵌入穿孔緣，適當旋轉彎針以使軟骨凹槽完全嵌頓入穿孔緣，明膠海綿填塞鼓膜表面和耳道，并在耳道口放置棉球，術畢。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術中出血量和手術時間。(2)術后隨訪12個月，記錄穿孔愈合率(耳內鏡觀察穿孔完全愈合)和術后并發癥(移植物感染、鼓膜內陷、鼓膜炎等)發生情況。(3)術前和術后12個月行純音測聽檢查，記錄500、1 000、2 000、3 000 Hz的平均氣導聽閾和骨氣導差。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量和手術時間比較 觀察組術中出血量和手術時間均明顯少于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中出血量和手術時間比較

2.2 兩組患者穿孔愈合率和術后并發癥發生率比較 觀察組穿孔愈合率明顯高于常規組，移植物感染率、鼓膜內陷發生率均明顯低于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者穿孔愈合率和術后并發癥發生率比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者手術前后聽力比較 術前，兩組患者的氣導聽閾和骨氣導差比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組患者的氣導聽閾和骨氣導差明顯低于術前，且觀察組低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后聽力比較

3 討論

顯露穿孔全貌一直是鼓膜前緣穿孔手術治療的難點。耳后或耳內切口是鼓膜穿孔的主要手術方法，但顯微鏡下耳后切口不僅影響美觀，還具有較大創傷，耳道入路顯露效果也較差，常需另行耳內切口觀察穿孔前緣[8]。經耳道內鏡手術相比顯微鏡手術的視角更寬，可觀察到穿孔全貌，即使在耳道前下壁骨質突出的情況下也可觀察到穿孔全貌。經耳道內鏡手術中，為觀察中耳病變和增加殘余鼓膜、耳道皮瓣與移植物的重疊面積，使移植物得到有效支撐，需在耳道內切口，掀起耳道皮瓣。但該耳道皮瓣對鼓膜前緣穿孔并無顯著優勢，還容易破壞鼓膜血供，在鼓膜穿孔修復手術開始前，影像學和聽力學檢查能幫助操作者判斷患者聽骨鏈和中耳情況，同時，術中使用耳內鏡也可探查咽鼓管。因此，經耳道內鏡手術修補鼓膜前緣穿孔，無需另行耳道內切口即可充分顯露穿孔視野，相比顯微鏡下耳道入路具有顯著的優勢。

移植材料的選擇對鼓膜穿孔修復效果也存在較大影響。目前，臨床常使用皮膚、脂肪、靜脈、軟骨膜、軟骨、顳肌筋膜作為鼓膜修補材料，其中，顳肌筋膜因其代謝率低、取材方便的優勢，使用較為廣泛[9]。但在鼓膜前緣穿孔修復中，由于鼓膜前緣血供較差、耳道前壁骨質遮擋、外耳道鼓膜角度狹窄，顳肌筋膜放置及固定困難，很容易導致鼓膜回縮，造成修復失敗[10]。本研究采用耳屏軟骨作為移植材料，其不僅取材方便，且具有一定的硬度，硬度高支撐力好，放置相比顳肌筋膜更加容易，同時，硬度高也能增強其抵御感染的能力[11]。有研究報道，軟骨雖然硬度高，較顳肌筋膜具有一定優勢，但其厚度可能會增加骨氣導差，影響聲音傳導；基于此又比較了軟骨和顳肌筋膜的鼓膜修補術，結果顯示，軟骨和顳肌筋膜對聽力的改善并無顯著差異，且修補成功率更高[12]。目前，有較多軟骨種類和修補方法，本研究選擇蝶形軟骨法，具有無需耳道切口、無需鼓室填充支撐的優勢，且有研究報道稱該類方法舒適性更好[13]。同時，相比顳肌筋膜，蝶形軟骨更適合耳內鏡下操作，在耳內鏡充分顯露穿孔視野的情況下，能準確并輕松地將蝶形軟骨嵌入穿孔邊緣，且支撐力好，不易出現松動。

近年來，EBCM受到廣泛關注。薛建亭等[7]研究報道，EBCM修補干性鼓膜穿孔的鼓膜愈合率為93.8%。Ozgur等[14]研究報道，EBCM修補鼓膜中央型穿孔的鼓膜愈合率為95.6%。但上述報道均未針對性分析EBCM對鼓膜前緣穿孔的修復效果。楊禮宏等[15]、Eren等[16]使用EBCM修補鼓膜前緣穿孔，愈合率分別為96.0%、95.5%。本研究結果顯示，觀察組穿孔愈合率為96.55%，明顯高于常規組的81.03%，EBCM修補鼓膜前緣穿孔的愈合率與楊禮宏等[15]、Eren等[16]接近，說明相比顯微鏡下顳肌筋膜修補術，EBCM修補的成功率更高。本研究結果還顯示，觀察組移植物感染率、鼓膜內陷率明顯低于常規組，考慮與鼓膜前緣血供差和不利于顳肌筋膜放置、固定有關。鼓膜炎為蝶形軟骨嵌入術后的常見并發癥[13]。本研究中，觀察組3例患者因軟骨膜表面軟骨組織殘余多而導致鼓膜炎發生，經氟氯沙星滴耳液治療后好轉，但兩組鼓膜炎發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較小有關。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量和手術時間明顯少于常規組，考慮與耳內鏡視野比顯微鏡更好有關，耳內鏡充分顯露穿孔視，利于手術操作，避免其他創傷引起出血；同時，采用蝶形軟骨更有利于耳內鏡下操作，縮短手術時間。

本研究結果還顯示，術后兩組患者氣導聽閾和骨氣導差均低于術前，且觀察組較常規組更低，說明EBCM和顯微鏡下顳肌筋膜修補術均能改善鼓膜前緣穿孔患者的聽力，但EBCM的改善程度更高，考慮與EBCM采用蝶形軟骨修補的穿孔愈合率更高有關。有研究報道，蝶形軟骨會隨著時間延長而逐漸變薄，使骨氣導差逐漸降低[17-18]。本研究患者均連續隨訪了12個月，隨著時間的延長，蝶形軟骨逐漸變薄，聽力逐漸提升，加之觀察組穿孔愈合率更高，因此，總體聽力水平較常規組更好。EBCM修補鼓膜前緣穿孔的聽力改善程度可能與穿孔大小有關，Karabulut等[17]研究發現，穿孔直徑<3 mm與3～6 mm的術后骨氣導差分別縮小10.2 dB、12.4 dB。本研究患者術前穿孔直徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)，因此，排除了穿孔大小對聽力改善程度的影響。

綜上所述，相比顯微鏡下顳肌筋膜修補術，EBCM治療鼓膜前緣穿孔聽力恢復效果更好，且術中出血量和手術用時少，穿孔愈合率高，術后并發癥發生率低。但本研究僅比較了蝶形軟骨與顯微鏡下顳肌筋膜修補術的臨床療效，目前常見的耳屏軟骨技術還包括回旋鏢軟骨、島狀軟骨等，有待進一步比較分析。