法律對不規范病歷說：不！

近日，江蘇省蘇州市中級人民法院終審審結全省首起，也是十分罕見的，醫療機構因不規范病歷而被判決承擔法律責任的醫療糾紛案件。

全力搶救：

挽不回少女的生命

余大勇與李玉梅的女兒余小麗，于2000年2月1日，因面色蒼白1月余，反復發熱半月至張家港市某醫院(簡稱AA醫院)就醫，經診斷為缺鐵性貧血，入院給予抗感染、輸血治療，4天后退熱，出院。因癥狀未緩解，同年6月余小麗至蘇州某醫院(簡稱蘇州醫院)治療，經檢查診斷為特發性肺含鐵血黃素沉著癥，予以激素、去鐵胺治療。近年以來，余小麗因面色蒼白、反復咳嗽、胸悶、氣促等癥狀，先后7次在AA醫院住院治療。

2002年3月8日1時30分許，余小麗因惡心、嘔吐再次至AA醫院急診，經診斷為特發性肺含鐵血黃素沉著癥，醫囑：住院。當日7時40分，余小麗住院，醫院隨即給予吸氧、抗感染及地塞米松等處理。8時35分左右，余小麗突然出現胸悶、氣急加重、煩躁、肺部聞及大量濕性噦音。AA醫院即給予加大吸氧流量、激素、強心、利尿等處理，但余小麗胸悶氣急未緩解，呈點頭樣呼吸。8時40分，余小麗病情急劇惡化繼而呼吸心跳停止，AA醫院遂給予氣管插管機械通氣及呼吸興奮劑等處理，但癥狀仍無好轉，心電監護提示心率減慢，后呈一直線，經心肺復蘇搶救無效，于當日9時5分死亡。余小麗死亡后未做尸檢。

兩次鑒定：

不構成醫療事故

年僅18歲的女兒突然撒手離去，李玉梅、余大勇夫婦陷入了極度的悲痛之中。他們認為AA醫院在對女兒搶救的過程中存在醫療上的過錯，要求醫院承擔責任。而AA醫院認為自己的醫療行為完全符合診療常規，不存在過錯，不同意賠償。在經過多次交涉無果的情況下，李玉梅、余大勇夫婦一紙民事訴訟將AA醫院推上了被告席，請求法院判令AA醫院承擔賠償責任。

審理中，AA醫院提出醫療事故鑒定申請，經江蘇省蘇州市醫學會鑒定，出具鑒定意見為：①患者余小麗“特發性肺含鐵血黃素沉著癥”疾病診斷明確。②患者2002年3月8日1時30分到AA醫院急診及住院，該院對余小麗的診療行為無明顯違反診療常規。③患者死亡原因與導致肺出血有關。④AA醫院在接診患者的過程中，存在著病歷書寫不規范，患者死亡后未進行認真的死亡病歷討論等缺陷，但與余小麗的死亡無直接因果關系。鑒定結論為：余小麗醫療事故爭議不構成醫療事故。李玉梅對該鑒定結論有異議，申請重新鑒定。經江蘇省醫學會進行第二次鑒定，出具分析意見為：①患者余小麗“特發性肺含鐵血黃素沉著癥”疾病診斷明確，因繼發感染、肺出血、呼吸循環衰竭搶救無效死亡。②AA醫院在接診余小麗的過程中存在病歷書寫不規范和急診收住院而余小麗未及時住院，醫療延遲6小時的缺陷，但這不是構成余小麗死亡的直接因果關系。鑒定結論為：本病例不構成醫療事故。

法院認定：

不規范病歷造成精神損害

法院經審理認為：兩家醫學會分別做出的鑒定書均認為余小麗死亡的病例不構成醫療事故，故被告不應承擔醫療事故賠償責任。但被告在接診余小麗的過程中存在病歷書寫不規范，以及急診收住院而余小麗未及時住院，醫療延遲6小時的缺陷，該缺陷雖與余小麗的死亡沒有直接因果關系，但客觀上造成了兩原告一定的精神上的痛苦，被告對兩原告應承擔適當的補償責任。綜合分析本案的實際情況，應以被告承擔兩原告實際損害總額87 869．18元的20％為宜。

由此，法院依據法律的有關規定，做出一審判決，判決被告AA醫院補償原告李玉梅、余大勇精神損害撫慰金共計17573．84元。

一審判決后，李玉梅、余大勇不服，以兩次醫療事故鑒定是依據不真實的病歷做出的，不應采信；AA醫院對患者的入院診斷是錯誤的等為由，向蘇州市中院提出上訴，請求二審法院改判被上訴人賠償醫療費289．18元。喪葬費3000元及精神損失費140 540元。

2004年12月9日，蘇州中院做出了維持一審“AA醫院補償李玉梅、余大勇精神損害撫慰金共計17573．84元”的終審判決。

根治痼疾：

有待法律的完善

醫生書寫的病歷不規范，有的甚至如同“天書”，這已成為當今醫療機構的一大痼疾。有關人士分析認為，醫生書寫病歷不規范，甚至寫成“天書”模樣兒，有的是因為責任心不強，工作馬虎；有的是因為醫療水平不高，不能準確定論，害怕產生糾紛；也有一些醫生是為了故弄玄虛，自我標榜；還有極少數醫院或醫生甚至為了私利，防止患者到其他藥店買藥，故意將處方寫得龍飛鳳舞近乎一串串符號，只有本醫院藥房，或者與醫生有著利益關系的藥店才能夠辨認，迫使患者到指定的藥店買藥，醫生從中撈取“好處”。這種“密碼處方”，實乃“處方腐敗”，是醫療腐敗的一個變種，不僅損害了病人的經濟利益，而且變相剝奪了患者作為消費者的選擇權。

有關法律人士認為，醫生書寫病歷不規范，還構成了對患者知情權的侵害。病人花錢到醫院看病，當然有權知道自己的病情、醫生的診斷、所采取的治療措施以及每一步的治療效果等，病歷無疑是病人獲取這些信息的重要資料。醫生書寫病歷不規范，甚至寫成“天書”模樣，讓病人橫看豎看看不懂，這顯然是對病人知情權的不尊重。

為了根治不規范病歷的痼疾，全國部分省市先后出臺了相應的《病歷書寫規范》，規范醫生書寫病歷的行為。可是，施行的情況不理想，不規范病歷在現實中仍然大量存在。也有的地方為了杜絕醫生的不規范病歷書寫行為，甚至推行對病人的就醫記錄實行電腦操作，給病人開“電子病歷”。可是，對于“電子病歷”的褒貶，目前爭論很大。有人認為，這有利于節省醫生診療時間，改變“天書病歷”現象并減少醫療糾紛。還有人認為，由于“電子病歷”需要實行院內聯網操作，瀏覽對象范圍擴大，病人的隱私能否得到有效保護受到質疑。另外，手寫病歷一旦形成，上面任何一點修改痕跡，都很容易辨認出，但電子病歷在電腦上刪改則很隨便，且不留痕跡，很難保證病歷的原始性和真實性。

規范病歷至少有以下幾個方面的積極作用：一是有利于提高用藥安全，避免藥劑師發錯藥；二是有利于維護患者的知情權，讓患者花錢花個明白；三是有利于防止“處方腐敗”，不給醫生們犯錯誤的機會；四是有利于維護醫院和醫生的權益，避免患者惡意訴訟。為此，我國應盡快制定相關的法律或行政法規，對規范病歷做出具體要求，如規定醫生在病歷中書寫的疾病名稱不能中外文混用；簡化字、外文縮寫字母要一律按國家規定和國際慣例書寫，不得自行濫造；病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，重點突出，術語確切，邏輯性強，標點正確；書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡等，并對不規范病歷加大處罰力度，只有這樣，才有可能根治病歷不規范的痼疾。

(編輯 湯知慧)