浙江省促進農村醫療服務體系建設對策研究

截至2005年7月底，浙江省已有81個縣（市、區）實施了新型農村合作醫療，參保農民達到2300萬人，占全省農業人口的66％。全省81個縣（市、區）均建立了新型農村合作醫療經辦機構，初步形成了新型農村合作醫療制度的管理體制和運行機制，農民因病致貧、因病返貧問題有所緩解。全省還建立了醫療救助體系，對特殊困難人群進行醫療補助。

一、當前做好浙江省農村醫療衛生工作的總體思路

總體思路：深入實施“八八戰略”，全面建設“平安浙江”，在全國率先建立新型農村醫療衛生服務體系，形成以縣級醫療衛生機構為龍頭，以鄉鎮衛生院為主體，以村衛生室為基礎，以各級政府為主的多層次和多元投入為支撐的農村公共衛生和基本醫療服務網絡，以及以新型農村合作醫療為主要形式的保障制度，以實現預防為主、滿足基本醫療和初級衛生保健要求為目標，加快打造農民健康工程。

農村醫療衛生工作具有較強的外部經濟性，需要更多的政府支持。當前要增加投入總量，改善投入結構，著力創新體制機制。

（一）以公共財政理念為指導建立科學的投入機制

既要深化市場化改革，也要避免過度市場化，準確區分“純公共產品”和“準公共產品”的界限，確立以各級政府買單為支撐的多層次、多元投入機制。強化省級財政轉移支付力度，調整基層政府的財政支出結構，還要通過發達地區對欠發達地區的生態補償等機制，普遍強化農村醫療衛生的資金支持。另外還要切實提高鄉鎮分管領導的專業知識和管理水平。

（二）以激勵內在活力為要求建立科學的資金使用機制

本著辦事不養人的原則，以政府購買服務的方式，建立科學合理的公共衛生的財政資金使用機制。通過代建制、融資租賃制等方式，提供基本醫療服務的基礎性設施和重大專用設備；采取與工作量掛鉤等方式，補償基本醫療服務的政策性虧損。強化資金使用的監督機制和建設項目的后評估機制。積極探索在政府資助的框架下，引入市場競爭機制，激勵醫療機構和衛技人員的積極性。

（三）以公共衛生和基本醫療服務為主體建立科學的服務網絡

建立精干高效的農村衛生管理體制，優化服務網絡，形成上下暢通、左右互動、前后銜接、整體功能較強、公共衛生和基本醫療服務有機結合、扎根于千家萬戶之中的醫療衛生服務體系。創新和完善農村醫療衛生服務機構的運行機制，在加強監管前提下，促進農村地區基本醫療服務的公平有序競爭。強化制度建設，制定科學的服務標準，提高工作效率和服務水平。大力開展愛國衛生運動，普及疾病預防和衛生保健知識，提高農民的自我保健意識，發揮中醫藥在農村醫療衛生服務中的優勢與作用，依法加強農村醫藥衛生監管。

二、率先構建新型農村醫療衛生服務體系

（一）制定規劃，加快完善農村三級醫療衛生服務網絡

1．統一規劃，優化農村醫療衛生資源配置

省和各地應在區域衛生規劃基礎上，根據農村醫療衛生資源需求和農村衛生事業發展需要，制定新型農村醫療衛生服務體系建設規劃，明確農村各類型醫療衛生機構的數量，確定其規模、職能和布局，以及重要改造建設項目和投資規模。規劃必須充分體現農村醫療衛生服務需求，支持公立醫療機構加快發展，鼓勵民辦醫療機構參與農村醫療衛生服務。政府舉辦的縣級醫療衛生機構是農村公共衛生和醫療服務的業務指導中心，負責轄區內疾病預防控制、婦幼保健、醫療救治、衛生監督以及基層公共衛生人員的業務培訓和指導等工作。鄉鎮衛生院以提供公共衛生服務為主要職能，提供集醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導等“六位一體”的醫療衛生服務。村衛生室在鄉鎮衛生院指導下，主要承擔由鄉鎮衛生院交給的公共衛生信息報告、健康檔案建立、常見病初級診治和轉診等農村公共衛生項目相關工作。

強化聯村醫生責任制和鄉村醫生認證制度。推行責任醫生制度是解決農民初級衛生保健問題、建立農村公共衛生預警監控機制、加強鄉鎮衛生院與農民聯系、樹立行業新風的有效途徑。按照1000—1500名農民配備1名責任醫生服務的標準，兼顧地理因素，明確責任醫生的配置、服務范圍劃分以及工作職責。責任醫生實行“公示制”，進行崗前業務培訓和考核，具有上崗資格，并依法注冊。到2010年，鄉村醫生都應該具備執業助理醫師及以上執業資格。

2．發揮志愿者隊伍的作用

農村三級醫療服務網絡，要發揮城鄉志愿者的作用。組織和鼓勵具有醫療衛生專業知識的志愿者隊伍到農村去，提供醫療衛生的義務服務。大力提倡醫療衛生機構和醫學院校人員加入志愿者隊伍，為農民提供醫療衛生服務。對于志愿者隊伍，要有穩定的機構和定期的活動安排。

（二）推進改革，重點抓好鄉鎮衛生院建設

一個鄉鎮設立一所公立衛生院，以公共衛生服務為主，向當地居民提供醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導等“六位一體”的服務。強化政府資助力度，提高鄉鎮衛生院醫療服務水平。創新體制機制，增強鄉鎮衛生院的活力。一是推行衛技人員激勵合同；二是推行固定資產融資租賃；三是推行公共衛生項目管理。

（三）完善機制，實行多種藥品供給方式

根據我省各地實踐，應該采取各具特點的農村藥品采購供給方式，如委托醫藥公司集中采購、統一招投標采購、醫藥電子商務等，積極探索、不斷完善采購制度，加強政府監管。同時借助各種采購方式和渠道間的競爭，切實降低農村藥品采購價格。

三、積極完善新型農村合作醫療制度

（一）增強政府支持力度，擴大欠發達地區基金規模

省級財政要逐步加大對欠發達地區新型合作醫療的支持力度，適時調整原有按10元、5元、3元為標準的補助方式。建議以2003年人均GDP為標準，并結合當地人均可用財力等財政狀況，制定省財政補助標準。另外，地方財政也應視當地財力，適當增加對合作醫療基金的投入。

（二）因地因時確定繳費水平，完善補償機制

堅持農民自愿原則，有條件的地方要為不同收入的農民提供多套繳費方案。在保持新型農村合作醫療籌資辦法穩定的前提下，根據我省經濟發展和農民收入增長狀況，可以每隔若干年適當增加個人繳費額。另外，經濟發展水平特別低的地方，可以考慮進一步適當降低個人繳費額。然而，不宜實行零繳費，目的是要通過繳費來增強農民的參保意識，以較好體現合作醫療的互助共濟性質。

在保證合作醫療基金略有結余的前提下，提高補償封頂線和補償比率，降低補償起付點，以擴大新型農村合作醫療的受益面和受益程度。對農民大病救治自負部分費用超過一定數額的要通過醫療救助制度進行二次補償。對于門診大額特殊醫療費用，也應給予適當報銷。進一步推廣一些縣市實施合作醫療制度的好做法、好經驗，加強對合作醫療制度的籌資辦法、運行機制等的深入研究。

（三）加強制度銜接，提高運行效率

新型農村合作醫療制度與新型農村醫療衛生服務體系是緊密聯系的有機整體。新型農村合作醫療制度采取大病統籌為主的方式，一定程度地提高了農民看病的支付能力，新型農村醫療衛生服務體系主要是解決提高農村醫療服務水平問題，當前必須增強兩者的有機結合。新型農村醫療衛生服務體系要提供更優質、更低廉、更便捷的農村醫療衛生服務，提高合作醫療資金的使用效益；對未享受合作醫療補償的農民，可以提供優惠的基本醫療衛生服務，如免費體檢等，有助于解決新型農村合作醫療制度受益面較低的問題。新型農村合作醫療要借助新型農村醫療衛生服務體系的平臺，通過信息化手段，實現更快捷、更規范的運行。積極探索農村合作醫療制度與城鎮職工基本醫療保險制度的銜接，鼓勵經濟發達地區的農民參加商業醫療保險。

四、著力打造四項主要工程

（一）做好鄉鎮衛生院標準化改造建設工程

加強中心衛生院200強改造建設。形成農村區域內醫療衛生技術水平較高、有一定輻射能力的醫療衛生服務中心，減少農民到城市醫院就診住院帶來的交通住宿等經濟負擔，降低農民醫藥費用開支，減輕合作醫療基金的壓力。以200強的示范效應，帶動其他鄉鎮衛生院的標準化改造和建設。

（二）實施農村醫療衛生信息工程

農村醫療衛生信息工程建設，以縣為單位，建立統一的醫療衛生廣域網，下通村衛生室，上達省衛生主管部門。通過這一網絡整合合作醫療、公共衛生和基本醫療服務的信息資源，強化管理，提升總體服務水平。具體功能有醫政醫藥管理、網上監管、藥品招投標和醫藥電子商務、公共衛生和基本醫療服務管理、網上審核報銷、遠程會診和教育，以及實現當地門診、當地看病和當地報銷一條龍服務等，有效地服務于包括新型農村合作醫療制度改革的農村醫療保障體系。

（三）推進鄉鎮衛技人才培訓提高工程

必須著力推進農村衛技人才的繼續教育和業務培訓工作，根據醫療衛生人力資源供需最優化原則，制定區域內農村醫療衛生資源的配置標準，編制好農村衛技人才培訓提高規劃。

建立健全激勵監督機制。通過上崗和限崗、提高工資福利待遇、職稱、職務等激勵手段，提高衛技人員學習技術的積極性。

（四）開展城鄉醫療衛生機構幫扶工程

開展城鄉醫療衛生機構幫扶工程，使縣級及以上的醫療衛生機構與鄉鎮衛生院建立“結對幫扶”關系，加大衛生支農和扶貧力度，以城市醫療衛生資源反哺農村。

（課題主持人：金興盛，成員：李巖益、卓勇良、楊耀光、章明春、黃建華、孫裕增、黃良浩、杜平）