敘事醫學理念在護生職業精神培育中的應用探索

薛孟欣，沈易靜 ，孫慧平，渠吉繸，周 婷，劉永兵

（揚州大學護理學院，江蘇 揚州 225000）

2020年，國務院印發的《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》明確指出，培養具有仁心仁術的醫學人才，強化醫學生職業素養教育[1]。隨著醫療技術的快速發展以及患者對護理服務要求的不斷提高，我國面臨護士離職率高、醫患關系緊張、工作場所暴力事件頻發等問題[2-3]，導致護生對護理職業的認知偏差，不利于職業精神的培養[4]，對其日后的從業意愿、人文關懷能力、職業倦怠等均有顯著影響[5-7]。實習期是對護理實習生進行職業精神培養的關鍵時期[8]，也是思政教育中較薄弱的階段。對實習護生進行職業精神教育，對日后提高醫療服務質量、改善醫患關系、穩定護理隊伍、促進護理事業發展至關重要。

敘事醫學理念被廣泛應用在醫學教育領域，可以激發護生自我反思并培養其同理心[9]，通過傾聽、溝通、分享、寫作等培養護生敘事能力，幫助其在今后的臨床實踐中從不同角度真正理解患者，體會患者的內心感受，從而提升人文素養，塑造正確的職業價值理念。本研究將敘事醫學理念引入職業精神培育中，探索敘事寫作在臨床實踐中的應用，要求護生采用敘事醫學方法記錄和描述臨床榜樣人物，積極引導護生表達臨床實習過程中的所見所聞和所感所思，旨在加強護生實習階段的思政教育，提高職業精神態度水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2020年9月至2021年5月選取某高校2017級四年制護理本科實習生作為研究對象，共56名學生。納入標準：該高校護理本科生，自愿參與本研究。排除標準：實習期間因病假、事假等原因超過3次未能完成實習日志任務。

1.2 干預方法

1.2.1 干預前準備 基于文獻回顧等制訂干預方案。實習前，組織護生觀看鐘南山、李蘭娟以及抗疫一線恪盡職守的普通醫務工作者的抗疫英勇事跡以及我校附屬醫院支援武漢醫療隊9名代表的分享交流會等醫學敘事視頻，通過向護生講解評分細則、寫作標準，使其掌握“故事敘說”的寫作內容。

1.2.2 實施方案 實習過程中，護生對臨床經歷用敘事方式記錄與描述，敘事日志每兩周完成一篇，將日志及相關圖片提交網絡平臺（校友邦）。日志要以臨床觀察的形式撰寫，詳細描述臨床榜樣事跡、人物及行為等。并在書寫日志時加入批判性反思，例如人物有何閃光點、對自己有何積極影響、如何學習等。

1.2.3 反饋與評價 通過查閱相關文獻、專家咨詢等方式，干預小組自行設計日志的評分細則。日志評分細則包括是否以敘事形式撰寫、是否描述臨床榜樣事跡、是否詳細描述、是否加入批判性反思和日志書寫整體水平5個方面。護生提交日志后，由研究者通過校友邦平臺每兩周根據評分標準對實習敘事日志進行評分和評價，使護生及時收到反饋意見，予以改正。如護生在描述臨床故事后，未充分描述自己的感受，對自我行為反思不到位，由研究者提出問題引導護生思考，如“當你了解這位小孩的患病過程時，你的第一感受是什么？”“你認為這種品質值得我們學習嗎？為什么？”對于寫作內容不合格的敘事日志需退回修改，例如未描述榜樣事跡、流水賬日志、未采用臨床敘事形式撰寫等情況，確保護生在日志中有描述、有感受、有思考。若日志中頻繁出現某一問題時，予以統一反饋。

1.2.4 分享 根據每次提交的日志，由兩名研究生選取2～4篇優秀日志。如日志出現語句不通順、成分殘缺等，需向護生提交意見，待修改完善后由宣傳部學生負責將優秀日志推送在學院官方微信公眾號的子欄目“榜樣力量”，并由研究生將公眾號鏈接分享到實習群。

1.3 評價方法

1.3.1 一般資料 采用一般資料問卷，由研究者自行編制，共6項內容，包括護生年齡、性別、家庭背景、是否擔任學生干部等。

1.3.2 職業精神 采用Hall[10]編制的職業精神態度量表，由吳琳鳳[11]漢化而成，經漢化修訂后的量表適用于反映本科護生的職業精神態度。該量表包括專業組織、公眾服務、自律性、自主性、使命感、護士工作滿意度6個維度，共20個條目。采用Likert 5級評分法，從“非常同意”到“非常不同意”分別賦值5～1分，得分越高表示職業精神態度水平越高。量表的Cronbach's α系數為0.75。分別在實習前后對護生進行調查。

1.3.3 護生實習敘事日志情況調查 問卷由研究者自行設計，包括對日志的態度（8個條目）、日志的影響（10個條目）、日志的內容及形式（8個條目）、日志的提交與評審（8個條目）4個維度，共34個條目。采用Likert 5級評分法，從“非常同意”到“非常不同意”分別賦值5～1分。本問卷的Cronbach's α系數為0.968，分別在實習前后對護生進行調查。

1.3.4 日志主題分析 研究者對護生提交的日志采用內容分析法進行資料的整理與分析，提煉主題。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用（±s）進行統計描述，計數資料采用頻數、百分比進行統計描述。采用Shapiro-Wilk檢驗分析計量資料是否正態分布，非正態分布的計量資料采用Wilcoxon符號秩檢驗對實習前后護生的職業精神態度及護生實習敘事日志問卷數據進行比較，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況

研究對象年齡 20～24歲，平均年齡（21.50±0.739）歲；男 6名（10.7%），女 50名（89.3%）；來自城市 15名（26.8%），來自農村41名（73.2%）；有34名（60.7%）為學生干部；有11名（19.6%）為實習組長。問卷有效回收率為100%。

2.2 實習前后護生的職業精神態度比較

護生的職業精神態度中自律性維度得分及總分實習前后比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 實習前后護生的職業精神態度比較（±s，分）Table 1 Comparison of professional spirit attitude of nursing students before and after practice（±s，score）

表1 實習前后護生的職業精神態度比較（±s，分）Table 1 Comparison of professional spirit attitude of nursing students before and after practice（±s，score）

維度Z P專業組織公眾服務自律性自主性使命感護士工作滿意度總分實習前11.09±2.29 15.89±2.85 8.20±2.51 6.00±1.94 15.20±2.93 11.02±2.128 67.39±9.736實習后10.98±2.10 16.62±3.53 10.75±2.45 6.59±1.98 15.77±2.23 11.21±2.20 71.93±10.76-0.182-1.323-3.978-1.526-1.543-0.743-2.374 0.856 0.186＜0.001 0.127 0.123 0.457 0.018

2.3 實習前后護生實習敘事日志情況比較

護生對日志的態度、日志的內容及形式維度得分及總分實習前后比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 實習前后護生實習敘事日志情況比較（±s，分）Table 2 Comparison of nursing students' practice narrative logs before and after practice（±s，score）

表2 實習前后護生實習敘事日志情況比較（±s，分）Table 2 Comparison of nursing students' practice narrative logs before and after practice（±s，score）

維度Z P對日志的態度日志的影響日志的內容及形式日志的提交與評審總分實習前27.36±4.42 35.89±7.55 26.57±3.44 26.66±6.57 116.48±19.61實習后29.73±4.68 37.88±7.84 29.23±5.01 28.30±6.29 125.14±22.17-2.959-1.674-3.184-1.751-2.434 0.003 0.094 0.001 0.080 0.015

2.4 日志主題分析

通過對848份日志進行歸納與分類，提煉出的主題分別是以患者為主的實習敘事日志、以醫患為主的實習敘事日志。

2.4.1 以患者為主的實習敘事日志 護生講述患者故事、理解患者感受，提升了共情能力，有利于醫患雙方建立信任與尊重，進行有效溝通?！耙晃簧砘级喾N疾病卻依舊對生活充滿希望的女孩，她因患有先天性肌病而呼吸困難，自2015年氣管切開以來，她一直住在PICU（兒童重癥監護室）中。但疾病從未磨滅她的斗志和對生活的熱情。她常手托字典或其他書籍，在這一方小小的天地里尋找廣闊的世界。”“有一個叔叔和我關系很好，在出院前拉著我的手和我談話，在與他的談話中，我了解到患者的無奈和無助，聽到后面我眼眶都紅了，突然很心疼他們?！薄靶≡率且粋€6歲的可愛的小姑娘，一頭烏黑亮麗的頭發，兩個眼睛炯炯有神，笑瞇瞇地過來拉你的手，甜甜地跟你說‘姐姐好’。這是我第一次見到小月的場景，后來她出院了。她第二次來的時候，已經被剃成光頭，但她依舊笑得很甜。她是個活潑的小姑娘，會邀請我戴上她新制作的面具，會欣喜地把我拉到她的床前讓我看看她媽媽高超的疊小船技術，會邀請我握著她的手一起給小船畫上愛心。我想，她一定是一個心里充滿愛的小朋友，她展現出孩童最美好的樣子——純真、活潑和勇敢?！?/p>

2.4.2 以醫患為主的實習敘事日志 護生通過描述醫患故事，能夠真切感受到醫學是有溫度的，發現醫務工作者身上的閃光點，認識到護理專業的臨床意義，爭取做一名優秀的護理人員?！叭宋年P懷從來不是掛在嘴邊的，而是通過行為展現出來的。護士長給我上了一課，讓我明白了什么是關心、什么是大愛?！薄白鳛樽o理人員，我們應保持同理心，真心關切每一位患者，想其所想，亦想其所不能想，體現人文關懷。”“那一刻我看到了一位醫護人員對生命的尊重、對生命的敬仰，每一位患者的生命都值得被守護，不管工作是否辛苦，尊重生命是護理人員最基本的品質。”“可能學醫的意義就在于此吧，累但被溫暖著，所以我依舊對這個職業擁有滿腔熱情?！薄昂颓乩蠋熛嗵幍娜兆又?，無時無刻不被她的情緒和行為所感染，她像媽媽，哄著照顧著每位患者。我問自己為何帶教教師可以在ICU堅持12年？我覺得，那是因為她擁有真心為患者著想的職業精神，她才會選擇留在這里，給每位患者帶去希望，帶去健康。”

3 討論

3.1 敘事醫學理念有助于提高護生的職業精神態度水平

護士職業精神是護士在與患者的交往實踐中所表現出的基本的從業理念、價值取向、職業人格、職業準則及職業風尚的總和。多項研究[11-12]顯示，護生職業精神態度處于中等偏上水平，這與本研究中實習護生的職業精神態度得分相近。因此，提高護生的職業精神態度水平是護理教育中亟待解決的問題之一。本研究結果顯示，實習后護生的職業精神態度量表公眾服務、自律性、自主性、使命感、護士工作滿意度5個維度得分及總分均有所提升，其中自律性得分與總分提升顯著（P＜0.05）。職業精神教育是一個逐步培養的過程，多數護生以醫患故事為出發點，將臨床帶教教師視為榜樣，他們具備優秀的職業素養，對護生的職業精神起到潛移默化的教育作用。護生應用故事敘說方法記錄臨床經歷時，往往具備多樣性和親切感，有助于激發護生的共鳴和認同感，引發護生對職業價值理念、社會責任感的思考，從而提升職業精神態度水平。研究表明，榜樣教育有助于護生職業素養的培育[13]，本研究通過敘事醫學方法強化了榜樣效應的發揮。班杜拉的社會學習理論認為，人們可以通過觀察行為來進行學習，這種類型的學習包括4個階段：注意、保持、再現、動機[14]，敘事醫學使護生關注患者，觀察與自身關系密切的榜樣行為，將其保持在記憶中，以講故事的方式敘述和反思，能夠強化學習榜樣的動機，將榜樣行為上升為榜樣精神來激勵自身進步，對護生的職業精神培育具有顯著效果。護生在實習日志中提到，在得到患者肯定、信任之后會獲得滿足感與成就感，故事敘說和反思可以使護生更好地將正確的價值觀、信念及態度融入護理職業中，對護理職業始終保持積極態度。我們可以采取定期舉辦文獻報告會、科研活動等措施，營造濃厚的護理科研文化氛圍。當護生發現臨床教師具備充足的知識儲備與較強的科研能力等時，能增強護生對新知識的渴望，增加護生閱讀文獻、參加護理專業講座的時間。這對提高護生的科研能力、職業認同與職業精神態度水平具有積極影響。

3.2 敘事醫學理念有助于培養護生的敘事能力，改善日志書寫質量

書寫實習日志對護生各方面素質的提高具有積極作用。調查發現，護生對日志重視程度不高。本研究結果顯示，實習后護生對日志的態度、日志的影響、日志的內容及形式、日志的提交與評審維度得分均有所提升，其中對日志的態度、日志的內容及形式得分和總分較實習前具有顯著性差異（P＜0.05）。通過敘事醫學干預使護生對實習日志的態度、內容及形式的轉變較易完成，通過日志反饋與評分，能進一步規范護生的日志格式。采用故事敘說的方式可以使護生體會到書寫日志的樂趣與價值，從而改善護生對日志的態度。干預后護生對日志提交和評審的認同度高，護生提交實習敘事日志依從性高。基于網絡平臺提交敘事日志，能使教師及時掌握護生的思想動態，幫助護生認識、了解自我，加深對護理專業的思考與理解，認識到臨床工作的意義，培養護生的敘事能力，有助于其日志質量的提升，從而多角度提高護生的人文素養。

3.3 敘事醫學理念有助于培養護生的人文素養

敘事醫學對培養醫學生人文精神有著積極作用。本研究采用故事敘說、點評反饋的方式及定期展示優秀日志來調動護生書寫日志的積極性，促進其關注患者的疾病、感受和經歷，主動傾聽患者的講述，解讀患者的故事，以不同的視角觀察患者，對患者的處境感同身受，達到共情效果。護生對于醫患故事有很多共識，包括護士的臨床知識和技能、以患者為中心的理念、對職業的熱情以及醫患之間良好和諧的關系等，這能使護生在實踐中體驗臨床工作者對患者的人文關懷、對患者康復的美好期望，為護生感悟人文關懷創造了護理情景、實施人文關懷提供了實踐機會。分享臨床人文關懷故事，也有助于培養護生的人文關懷品質，加強護生關懷他人的意識、態度和行為。

4 結語

在實習過程中，將敘事醫學理念融入護生職業精神培育中，為護生臨床實習階段課程思政教育進行有益的探索。將“傾聽、反思、寫作、分享”融入護生的職業精神培育中，培養護生敘事能力，改善護生日志書寫質量，培養護生的醫學人文精神，幫助護生樹立正確的職業價值觀、從業理念和職業責任感等職業精神態度。本研究亦存在不足之處，如實習前對護生敘事知識的培訓有所欠缺，其對敘事方法的掌握有待提升。另外，本研究效果評價缺乏對照組，未來研究還需建立較為系統的培訓模式，并設立對照組進行教育效果評價。