硝苯地平：３０年癡心不改降壓情

硝苯地平，又名心痛定，是一種有30多年歷史，比較常用的鈣離子拮抗劑降壓藥。目前，降壓新藥層出不窮，令人眼花繚亂，而作為降壓藥“老前輩”的硝苯地平還能“堅守陣地”嗎？是退出歷史舞臺，還是老樹發新枝？讓我們一起走近硝苯地平的“內心世界”。

價廉物美的降壓“老前輩”

中山大學附屬第一醫院心內科教授、博士生導師陳國偉

根據l999年世界衛生組織和中華醫學會心血管學會制訂的高血壓治療指南，目前治療高血壓的基本藥物主要有以下6大類：利尿劑、β—受體阻滯劑、α—受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑(簡稱鈣拮抗劑)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。

在這些降壓藥中，硝苯地平（心痛定）已經應用了30多年，可以算得上是“老前輩”了。由于價廉物美，療效確切，硝苯地平不僅沒有被當今層出不窮的新藥淘汰出局，反而隨著劑型的改進，仍然發揮著重要的作用。

硝苯地平于1969年由德國拜耳公司研制成功，是第一個二氫吡啶類的鈣拮抗劑，1975年用于治療冠心病心絞痛，并取得了令人滿意的療效，迄今仍是治療心絞痛的主要藥物之一。1980年開始用于治療高血壓以來，也取得了顯著療效，為鈣拮抗劑作為基本降壓藥奠定了基礎，也為研制新一代鈣拮抗劑立下汗馬功勞。

目前認為治療高血壓最理想的降壓藥，應該具有長效(指能24小時降壓)、強效(即降壓作用顯著)和平穩降壓的特點，而且不良反應極少，對靶器官(如心、腦、腎等)有很好保護作用或能逆轉靶器官損害，病人依從性好、樂于服用而又價格便宜。普通硝苯地平雖屬于短效制劑，但根據上海市老年高血壓硝苯地平試驗(STONE)的研究結果，證實它能降低中風和心血管事件的發生率，也能降低高血壓的病殘率和死亡率。由于價格低廉，至今仍“立于不敗之地”。為了克服短效制劑的缺點，筆者建議可采用每隔6～8小時口服1次，以達到有效控制血壓。

那么硝苯地平為何能治療心絞痛呢?

眾所周知，冠心病是由于供應心臟本身血液的冠狀動脈發生了粥樣硬化，導致血管腔變窄，使心肌缺血，供氧減少，臨床上就會產生心絞痛，甚至心肌梗死。

經動物實驗和臨床研究證實，硝苯地平能明顯擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈血流，從而改善心肌缺血、缺氧；通過減弱心肌收縮力，降低心臟作功，心肌耗氧也會相應減少，加上硝苯地平對外周血管平滑肌具有明顯的松弛作用，顯著擴張外周血管可減輕心臟后負荷。此外，硝苯地平尚有抗動脈粥樣硬化、抑制血管平滑肌增生、保護血管內皮細胞結構和功能的完整性和抗血小板聚集的作用。

綜合上述的藥理作用可見，硝苯地平不僅可以治療勞累性心絞痛，也可治療自發性心絞痛。

由于硝苯地平能顯著擴張外周血管，尤其是小動脈，因此能迅速而強烈地降低血壓，而這種降壓作用對于高血壓患者則比血壓正常者更為明顯。但這種快速而強力的擴血管作用，其伴隨的不良反應較多，包括頭痛、面紅、心跳(心率增快)、踝部水腫、眩暈、乏力、精神欠佳以及惡心、嘔吐等。

為了減少不良反應，克服短效制劑的弊端，目前對硝苯地平進行劑型改造，包括采用緩釋劑和控釋劑等形式，前者如得高寧，后者如拜新同。劑型改良后的硝苯地平受到廣大高血壓病人的歡迎。

劑型不同療效各異

北京阜外心血管病醫院心內科教授 鄭德裕

由于生產廠家與劑型不同，硝苯地平的商品名也有些區別，常見的如心痛定、圣通平、伲福達、彌新平、拜新同、艾克地平等。劑型有片劑及膠囊兩種。劑量大小不同，有5毫克（膠囊）、10毫克、20毫克、30毫克、60毫克數種。

根據作用效果和時間的不同，硝苯地平有短效與長效之分。最早應用于臨床上的硝苯地平均為短效制劑，其在治療高血壓時存在三個缺點：①作用快、降壓明顯，但是維持時間僅5～6小時，每日需服用3次，血壓波動較大，不能控制清晨高血壓；②藥物吸收快，血藥濃度峰值高，表現有頭痛、心慌、面部發紅等；③體位性低血壓，尤其是老年人或多病體衰者，表現為立位2分鐘后，收縮壓較臥位收縮壓降低20或30毫米汞柱，并伴有頭暈。

高血壓病患者出現清晨高血壓，常表現為清晨(6：00～10：00)血壓最高，服用短效硝苯地平10毫克，1日3次，患者往往反映血壓波動大，清晨血壓高，血壓控制不滿意而去醫院治療。

近些年來，國內外藥廠先后推出長效硝苯地平，其藥物吸收快，血液藥物濃度峰值較低，作用時間長，副作用較小，基本上克服了短效硝苯地平的缺點。

長效硝苯地平，包括緩釋與控釋2種劑型。目前國內藥廠生產的長效硝苯地平，多數屬于緩釋片，其作用特點是藥物在體內緩慢釋放，開始時釋放速度較快，降壓效果較好；隨著時間推移，釋放速度逐漸減慢，降壓效果也逐漸減弱。硝苯地平控釋片則不同，其作用特點是，在24小時內藥物釋放以等速定時定量釋放，血藥濃度維持較穩定，血壓控制較平穩，目前僅有拜新同屬控釋片。

在臨床上，高血壓病患者只有在醫生的指導下，合理選用不同劑型的硝苯地平，才能有效地控制高血壓。選用時要注意以下3點：

1.防止清晨血壓升高，預防心、腦并發癥，應選用長效硝苯地平（包括緩釋或控釋片）。緩釋片每日服用2次，最好間隔12小時服用１次。拜新同一般每日服用1次，必要時也可以每日服用2次。根據病情和反應不同，患者可在醫師的指導下調整服藥時間，以便更好地控制血壓。

2.用藥劑量應逐漸加大。先從小劑量開始，根據血壓反應，逐漸增大劑量，最終達到有效地控制血壓。

3.注意硝苯地平舌下含服可能出現的問題。自1995年以來，在國內外均發現少數患者，口含硝苯地平10～20毫克后血壓突然下降，收縮壓降至100毫米汞柱以下，導致嚴重心、腦并發癥。因此在選擇口含硝苯地平時，特別是年老多病患者或首次口含硝苯地平時，應從5毫克開始，在醫生指導下密切觀察血壓改變，防止血壓下降過低。

硝苯地平有哪些副作用

上海市華樂醫院心內科教授鄭安琳

由于硝苯地平屬于短效鈣拮抗劑，因此口服或舌下含服后很快在血漿中達到它的峰值，使全身小動脈迅速擴張引起血壓下降。

正因為硝苯地平有快速擴張血管的作用，因此部分患者會出現頭痛、臉紅等副反應。當然這種副反應個體差異很大，大部分人感覺輕微，可以忍受，但也有少數人因頭痛劇烈或臉部潮紅不能忍受而不得不改用其他類型的降壓藥。

由于硝苯地平迅速擴張小血管會導致循環中的血容量減少，反射性引起交感神經興奮。因此少數患者會出現心動過速、心悸等癥狀。此外，也有部分患者，在服用硝苯地平后發現踝部有不同程度的浮腫，皮膚瘙癢。個別患者會有惡心、胃部不適等癥狀。

當然出現副反應的畢竟是少數，因為副反應而不能耐受的就更少了。

前幾年，國外關于長期服用硝苯地平可以增加冠心病患者死亡率的報道發表后，曾引起國際醫學界的廣泛關注和爭論。硝苯地平在我國已廣泛應用于治療高血壓病，但罕有報道引起心血管的意外事件。

盡管如此，目前大部分心血管專家還是建議：患有冠心病、心絞痛或心肌梗塞的高血壓患者，如要用鈣拮抗劑盡可能選擇長效制劑，如絡活喜、拜新同、波依定等。許多臨床實驗都證實了長效鈣結抗劑對心血管疾病患者具有安全性和有效性，尤其對老年人的單純收縮期高血壓患者（收縮壓> 140毫米汞柱，舒張壓< 90毫米汞柱）更為有效。其實，在臨床上，當許多患者（也包括老年患者）血壓波動、顯著升高時，舌下含服硝苯地平后15～30分鐘內血壓會明顯下降，也并未有副作用出現。

一般來說，經過一段時間后多數患者都會產生耐受性，這些副反應癥狀也隨之緩解和消失。

對于產生輕度踝部水腫的患者，可以通過減少食鹽、味精等富含鈉鹽的攝入量來減輕水腫的程度。必要時，間歇性加用少量利尿劑如雙氫氯噻嗪，其還有協同降壓作用。對服用硝苯地平后心率顯著加快，血壓控制不理想的患者，建議加用β—受體阻滯劑，如倍他樂克，既能減慢心率、又能協同降壓的藥物。

其實單藥治療高血壓的有效率不到50％，聯合用藥是治療高血壓病的常用措施。對不能耐受硝苯地平副作用的極少數患者，建議改用長效鈣結抗劑或其他類型降壓藥治療。

解惑篇

問：口服或者含化？空腹還是飯后?

陳國偉教授：舌下含服或口服普通硝苯地平后，吸收率高達90％以上，生物利用度在65％以上，舌下含服3分鐘，口服20分鐘后起作用。舌下含服20～30分鐘，口服1～2小時達血藥濃度高峰，作用持續6～8小時，故屬于短效降壓藥。含服主要用于心絞痛發作和短期內需迅速降壓的治療；口服可在高血壓急癥時（如高血壓腦病、高血壓危象等危重情況時），在沒有迅速靜脈降壓藥情況下使用，也可作為心絞痛防治或高血壓的治療。

為了減少硝苯地平對胃腸道的刺激，一般情況下建議飯后服用，但治療賁門失弛緩癥時應飯前服藥。

問：長期服用硝苯地平會致癌的說法有科學根據嗎?

陳國偉教授：1995年Furbers等根據病例對照分析的結果，認為鈣拮抗劑會增加心肌梗死、惡性腫瘤和消化道出血，引起全世界對使用鈣拮抗劑的疑慮。但最近由美國公布的抗高血壓和調脂治療預防心肌梗死試驗(ALLHAT)證實，鈣離子拮抗劑不會增加癌腫和消化道出血，長效鈣拮抗劑不僅不會增加心肌梗死，且能降低心肌梗死的風險。

因此，使用鈣拮抗劑是安全的，硝苯地平會致癌是沒有科學根據的。

問：心衰病人能不能用硝苯地平？

鄭安琳教授：對于患有心衰的高血壓病人，不應再用硝苯地平治療。

由于硝苯地平快速擴張小動脈，使循環血容量減少，同時又引起反射性交感神經興奮，釋放更多的兒茶酚胺類物質，使心跳加快，心肌耗氧量增加，心排血量減少。這都不利于心衰的控制，甚至會使心衰癥狀加重或惡化。

因此，對同時患有心衰的高血壓患者建議，在醫生指導下改用其他類型降壓藥或聯合用藥如利尿劑、β—受體阻滯劑、血管緊張素酶轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體抑制劑（ARB）或固定配方的復合型降壓藥。