非手術疾患對皮瓣移植術的影響

時安平　高建華　陳林峰　羅力生

作者單位：第一軍醫大學南方醫院整形外科(廣州510515)

臨床中有時會遇到患者在創面需要修復的同時，還伴有一些其它 非手術疾患，若對這些疾患重視不夠或疏忽時，往往會對皮瓣移植術產生難以預料的結局。 現將我們遇到的6例非手術疾患對皮瓣移植術的影響予以報道。

1臨床病例

例一男性，32歲。因車禍致顳部軟組織嚴重缺損，顱骨外露。既往有"腦炎" 及"腦外傷"致輕度精神障礙病史。入院后言語錯亂，躁動明顯。予以相應鎮靜治療后，精 神癥狀好轉，1周后停藥。2周后在全麻下行帶腹壁下血管的右腹直肌游離皮瓣修復顳部缺損 ，受區吻接血管為面動、靜脈及頸外靜脈，手術順利。術后2小時患者突然出現躁動、言語 錯亂等精神癥狀，頦頸部難以固定，皮瓣出現動脈血管危象，立即予以鎮靜、制動，進手術 室探查，在動脈吻合口內取出2cm長血栓；4h后又出現動脈危象，再次探查，取出3cm長血栓 ；7小時后又因動脈供血不足及靜脈危象而第三次手術探查，在吻合血管中又取出血栓。處 理后予以鎮靜加強及頭頸部外固定，此后皮瓣血運良好，完全成活。

例二女性，22歲。因顏面部嚴重燒傷致全鼻及上、下唇組織完全缺損而入院。患者自幼即 有癲癇史，1個月～2個月發作一次。決定用前臂游離皮瓣為患者行上、下唇再造。入院后曾 以苯妥英鈉預防癲癇發作，但手術前一周停藥，手術過程順利，皮瓣血運良好。術后第2天 晚，患者突然癲癇發作，全身肌肉抽搐，血管吻合皮膚切口出現約3cm裂痕，并有血性滲液 。立即予以鎮靜和控制癲癇發作，檢查皮瓣血運，發現已有動脈痙攣表現，用蝶形膠布將裂 口拉攏固定，并給予解痙、抗凝處理，密切觀察皮瓣血運，繼續每日口服苯妥英鈉，未再有 癲癇發作，皮瓣完全成活。

例三男性，45歲。因車禍致頸椎高位截癱，并發骶部褥瘡3月而入院。查創面約10cm×13c m，深達肌層。作鄰近筋膜皮瓣旋轉修復創面，皮瓣血運好，術后予以抗感染和全身營養支 持治療，但患者術后出現反復中樞性高熱，難以控制，術后1周皮瓣遠端切口裂開，出現1cm ×2cm壞死區，皮瓣基底的隧道形成，創面未能完全愈合，后轉入康復理療科予以康復治療 。

例四女性，54歲。因骶部"惡性神經鞘瘤"切除術后放療，形成巨大潰瘍2年余入院。曾 行鄰近皮瓣修復創面失敗。查骶尾部潰瘍達10cm×8cm×8cm，呈漏斗狀，骶骨大部分被破壞 ，漏斗尖部充填壞死骨及肉芽組織，惡臭，探查僅有后腹膜層與盆腔相隔，X片示：骶骨大 片骨質破壞，侵及右骶髂關節及第五腰椎。入院后給予創面反復換藥及支持療法。決定行左 側臀大肌肌皮瓣并股外側筋膜瓣修復創面，術后皮瓣成活好，但引流管口形成竇道，滲出不 斷，后又行竇道生物膠充填，鄰近肌瓣填塞術，效果皆不理想，考慮為基底創面清除不徹底 及鄰近放射性骨髓炎所致。故決定長期置引流管出院，定期沖洗。

例五女性，63歲，印尼華僑。因右側乳癌切除術后放療引起巨大潰瘍形成1年入院。既往 有"糖尿病"史。查體見右胸前臂潰瘍面積約26cm×10cm，深達筋膜層，并有膿性分泌物被 覆。化驗檢查：血糖、尿糖正常；A/G=3.6/3.9，肝功SGPT 13U，麝濁10，麝絮++；考慮 患者巨大潰瘍造成長期慢性消耗，嚴重影響心理及日常生活，所以決定行帶蒂背闊肌肌皮瓣 修復創面。術前輸白蛋白，監測血糖，創面外敷磺胺嘧啶銀。手術創面擴創至28cm×16cm， 右側取30cm×15cm背闊肌皮瓣，供區植22cm×10cm中厚皮片，術后皮瓣血運好，生命體征平 穩，但術后8天患者突然出現晚期肝硬化表現，致肝功衰竭，肝腎綜合征，及多器官功能衰 竭，經搶救無效死亡。

例六男性，75歲。因喉癌伴左頸淋巴結轉移1年而入院，已行放療、化療效果不佳。術前 各項檢查無手術禁忌癥。手術行全喉切除，左頸闊清術，遺留創面10cm×8cm，取左側帶蒂 的斜方肌肌皮瓣修復，手術順利。術后3天出現雙下肢浮腫，酶譜升高，予以輸白蛋白及利 尿處理，術后5天出現尿急、排尿困難，橡皮導尿管導尿失敗，請泌尿外科會診，診為"前 列腺肥大"，改用金屬導尿管導尿成功，一次導出尿液1600ml，患者突然出現血壓下降，繼 而出現呼吸、循環衰竭，搶救無效死亡。

2討論

2.1非手術疾患對游離皮瓣移植血管危象的影響

非手術因素造成的患者煩燥、哭鬧或精神緊張等均可直接或間接地引起吻合血管的痙攣，張 力牽拉，易導致動、靜脈血栓的形成，進而造成患者精神、意識狀況異常的一些疾患應予以 足夠的重視，采用充分的預防措施，否則，即使患者術前表現正常，經手術創傷應激后，原 有疾患被誘發，而出現血管危象發生的相關因素。如例一患者，由于術后鎮靜及固定措施不 夠充分，造成病人出現三次血管危象。例二患者也由于術前的疏忽及手術的刺激，引發術后 癲癇大發作，雖未發生血管危象，但也造成了動脈痙攣及傷口的裂開。

2.2非手術疾患對皮瓣愈合的影響

一些非手術疾患，如糖尿病、肝硬化、慢性炎癥、截癱等，常會造成全身或局部的營養狀況 欠佳，直接影響到皮瓣愈合的質量。如例三患者，高位截癱導致截癱面以下感覺及運動功能 喪失，容易發生褥瘡，巨大褥瘡形成后，由于長期慢性炎癥，患者消耗大，血漿蛋白低，導 致全身營養狀況差，術后反復中樞性高熱，加重了患者的消耗，造成了皮瓣愈合不良。又如 例四患者，潰瘍基底由于放療造成的慢性放射性骨髓炎，導致皮瓣竇道形成，長期滲出，難 以愈合。

2.3非手術疾患對老年患者皮瓣移植術的影響

老年患者機體功能減退，常伴有許多慢性疾患，在做皮瓣移植術時，術前若對全身疾患情況 重視不夠，往往會因手術的打擊而繼發生命障礙的問題，特別是一些年齡偏大、惡性腫瘤或 巨大潰瘍的患者。如例五患者，由于術前對其肝臟功能儲備情況不足，導致手術后出現肝功 衰竭。而例六患者，則對其"前列腺肥大"未予重視，術后導尿管拔除過早，導致患者出現 尿潴留，而導尿時速度又過快，一次性導出尿量過多，致患者出現低容量性休克，引起呼吸 、循環功能衰竭。

2.4樹立整體全局的手術觀念，排除非手術疾患的影響

由于專業分工，手術者的注意力往往更偏重于手術疾患的治療過程，而對一些非手術疾患的 影響容易忽視或估計不足。因此，我們在臨床進行皮瓣移植術時應樹立整體全局的手術觀念 ，高度重視那些非手術疾患和因素對手術的影響，若稍加疏忽，有可能造成皮瓣移植的失敗 ，或手術雖然成功，但患者卻出現了生命障礙。

收稿日期2000年-02-05

編輯/張惠娟