單側(cè)唇裂手術(shù)設(shè)計的美學(xué)思考

鄧典智　石　冰

作者單位：華西醫(yī)科大學(xué)口腔頜面外科教研室(成都610041)

唇裂為較常見的先天性畸形，尤以單側(cè)唇裂更為多見。 手術(shù)整復(fù)是唯一治療手段，其發(fā)展上經(jīng)歷了在裂隙兩側(cè)直線或曲線切口設(shè)計、多種幾何圖形 設(shè)計直到近代的三角形組織瓣設(shè)計等過程，從而使單側(cè)唇裂的修復(fù)效果達(dá)到了比較滿意的程 度。

經(jīng)過長期的臨床實踐，作者認(rèn)為，以Millard法為代表的單側(cè)唇裂修復(fù)法，因其具有最大限 度地保存原解剖標(biāo)志及唇組織、并以恢復(fù)組織移位為主的手術(shù)設(shè)計，合乎生理性的修復(fù)原則 。

唇腭裂的序列治療，手術(shù)整復(fù)仍是關(guān)鍵之舉，因而尚不可忽視研究和提高臨床醫(yī)師的手術(shù)技 巧和能力。筆者對單側(cè)唇裂的臨床系列研究，充分認(rèn)識到單側(cè)唇裂的個體差異性很大，這種 差異應(yīng)使臨床醫(yī)師在手術(shù)過程中必須有相應(yīng)的靈活性，必須根據(jù)所治病例的實際情況作出一 些變更，使所設(shè)計的術(shù)式具有明顯的個體化特征。以下僅就幾個涉及手術(shù)設(shè)計的問題進(jìn)行討 論。

1充分考慮單側(cè)唇裂病例的個體差異

通過對上唇生長發(fā)育的研究，發(fā)現(xiàn)組成上唇的各個線段及其所構(gòu)成的面積具有其 內(nèi)在的變化規(guī)律、運用計算機進(jìn)行計算研究結(jié)果表明：健患兩側(cè)上唇面積的比值與裂隙程度 有密切的相關(guān)關(guān)系，即多數(shù)單側(cè)完全性唇裂的比值，較不完全唇裂為小(裂隙程度愈大，比 值愈小)，但也有少數(shù)的不完全唇裂病例，其比值反而較完全性唇裂為小，且在同一類型的 病例中，其比值的變化也較明顯，這就充分表明單側(cè)唇裂病例的個體差異(圖1)。作者提出 的按健患側(cè)上唇面積比值判斷單側(cè)唇裂畸形程度的分類方法，可以顯示某個病例畸形的嚴(yán)重 程度并同時也預(yù)示手術(shù)的難度及術(shù)后效果，如某一病例其上唇面積比值在0.6左右。

由于個體差異性的存在，術(shù)時即需有相應(yīng)的靈活性，方可適應(yīng)不同的病例。 作者多年使用Milard法在整復(fù)單側(cè)唇裂中提出的兩項改進(jìn)，使單側(cè)唇裂的修復(fù)效果基本保持 和穩(wěn)定在相當(dāng)?shù)乃缴稀＿@兩項改進(jìn)是：①患側(cè)第8點的確定不是主觀任意地在患側(cè)唇外側(cè) 定出，而是根據(jù)健側(cè)設(shè)計的兩個組織瓣，即A、C兩瓣旋轉(zhuǎn)、使移位的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位到正常位 置后所遺留的實際缺隙，以此缺隙的底端寬度在患側(cè)設(shè)計與之相應(yīng)的三角形推進(jìn)瓣(B瓣)， 從而定出8點較為準(zhǔn)確的位置，這就充分地適應(yīng)了不同的病例(圖2)；②由于本法切開后所形成的三對相應(yīng)的 切口的邊長并不完全相等(圖3)，按常法縫合，必然影響重要解剖標(biāo)志(如患側(cè)唇峰形態(tài)、鼻 小柱的位置等)的位置，實踐中，我們創(chuàng)用了在縫合時(特別是皮膚縫合)的逆行性調(diào)整縫合 法，即首先縫合組成患側(cè)唇峰的兩點(即3、4點)以保持其與健側(cè)唇峰點相對應(yīng)的位置，再逆 行往上調(diào)整縫合此二切口達(dá)到患側(cè)唇峰點居于應(yīng)有位置的目的，同樣原則調(diào)整縫合其他兩對 切口，達(dá)到使鼻小柱居于正中位置及患側(cè)鼻翼基部居于與健側(cè)相對稱的位置，保證了手術(shù)修 復(fù)效果(圖4)。2手術(shù)設(shè)計必須遵循上唇生長發(fā)育規(guī)律

研究表明，上唇生長發(fā)育是以上唇寬度增長為主、高度(即唇厚度)增長為輔的模 式，而上唇寬度的增長主要是橫向增長(唇峰口角距線段)及外下方向增長(鼻翼口角距線段) 。由于單側(cè)唇裂病例患側(cè)紅唇緣形態(tài)的多樣性(圖5)，使得部分病例(特別是不完全唇裂)的 患側(cè)紅唇短而肥厚。關(guān)于患側(cè)唇峰點(即4點)的確定，尚有主張定于紅唇最厚處者，這雖然 有利于紅唇的修復(fù)，但卻造成兩側(cè)唇峰口角距的不對稱。在作者經(jīng)治的大量單側(cè)唇裂二期整 復(fù)的病例中，兩側(cè)唇峰口角距不對稱者頗多，而這類病例的再整復(fù)是十分困難的，嚴(yán)重者幾 乎無法進(jìn)行局部

矯治。還應(yīng)著重指出的是，術(shù)后如出現(xiàn)兩側(cè)唇峰口角距不對稱決不可能因上唇的 生長發(fā)育而獲得自行調(diào)整，相反會使之加劇。作者提出折中的方法，即分別按健側(cè)唇峰口角 距及按患側(cè)紅唇最厚處定出各自的患側(cè)唇峰點，取此兩點的中點定出之，并使兩側(cè)唇峰口角 距之差控制在3mm以內(nèi)即不致出現(xiàn)明顯的不對稱。3唇紅修復(fù)應(yīng)注重美學(xué)形態(tài)

唇紅修復(fù)效果至關(guān)重要，然其修復(fù)更具靈活性，難以用某個固定術(shù)式來規(guī)范其過 程，但可用一定的標(biāo)準(zhǔn)和要求來評價，作者曾提出術(shù)中應(yīng)恢復(fù)或重建唇紅多個方面形態(tài)的要 求和標(biāo)準(zhǔn)，實踐證明是必須而且可能達(dá)到的，唇紅四個方向的形態(tài)，即：①上緣形態(tài)，呈弓 形、基本要求是達(dá)到兩側(cè)唇峰口角距對稱、兩側(cè)唇峰形態(tài)對稱及兩側(cè)唇峰點位于同一水平線 上；②下緣形態(tài)，要恢復(fù)對稱性的唇珠切跡溝；③前緣形態(tài)，保持光滑的圓弧形而無溝狀凹 陷；④上下緣形態(tài)，側(cè)面觀要保持向前突起的光滑圓弧形。所有上述形態(tài)均要求在術(shù)中予以 恢復(fù)，故術(shù)者須從各個方向觀察并根據(jù)每個病例的具體情況來完成，對于唇紅末端的取舍， 可邊看邊修(Cut as you go)的原則，以修整出良好形態(tài)的唇紅。據(jù)筆者多年的臨床實踐， 以紅唇末端交叉唇組織瓣(通常以健側(cè)插入患側(cè))的修復(fù)方法，可以達(dá)到上述要求。

對于單側(cè)完全性唇裂并伴有腭裂及齒槽突裂的病例，如不經(jīng)序列治療程序在術(shù)前先應(yīng)用正畸 夾板以使移位的牙槽先復(fù)位、進(jìn)而恢復(fù)完整的上牙弓時，則單純的唇裂整復(fù)手術(shù)是難以獲得 良好效果的。這也是近年來我國逐步實施序列治療后而使唇腭裂治療水平提高的重要原因。

總之，單側(cè)唇裂的治療，除手術(shù)設(shè)計及操作外，尚與其他諸多條件(如麻醉、設(shè)備及護(hù)理等) 有密切關(guān)系，相信今后在我國也會有由專科醫(yī)師承擔(dān)唇裂治療工作的專門化醫(yī)療機構(gòu)的。這 是因為唇裂整復(fù)手術(shù)是一項手術(shù)技巧及審美要求很高的整形手術(shù)，不具備唇腭裂有關(guān)的基本 知識，沒有熟練的外科及整形外科技巧以及必要的美學(xué)修養(yǎng)的醫(yī)師，是決不可能作出效果非 常優(yōu)良的唇裂整復(fù)手術(shù)的。因此，再也不能將唇裂手術(shù)視為簡單易行而作為頜面外科或整形 外科醫(yī)師培訓(xùn)的"啟蒙"手術(shù)了。附圖鄧典智教授在 第一屆微笑列車國際唇腭裂治療學(xué)術(shù)研討會上做學(xué)術(shù)報告

收稿日期2000-03-02

編輯/張惠娟