兒童伏克曼攣縮推拿治療分析

房　敏　沈國權

上海市普陀區曹揚路７８３房２號６０５室（２０００６２）

關鍵詞伏克曼攣縮，兒童推拿治療

伏克曼攣縮（VolkmannContracture）是德國著名外科醫師馮·伏克曼（RichardVonVolkmann）１８７５年在臨床治療近肘關節肱骨骨折患者時，因使用夾板和繃帶不當，造成了手和腕部畸形的臨床后遺癥，１８８１年美國《臨床矯形及其研究雜志》發表了伏克曼第一篇稱之為"前臂缺血性肌攣縮"的論文，并提出了肌肉因缺血致攣縮的概念。經過百年來的研究探索，自本世紀５０年代開始，"筋膜間室綜合征"命名逐步取代了缺血性肌攣縮的提法，如此，既表明它發病的病理基礎，又能說明臨床癥狀多變的情況；７０年代以來，由于筋膜間室綜合征的預后嚴重，臨床醫師對它給予了越來越多的關心，深入展開了各方面的研究工作。認為該病的臨床治療，筋膜切開減壓是最簡單有效的方法。關于手術減壓的指征、方法、各部位手術進路和掌握施行手術的時間，近年來都已取得了較為一致的意見。一般認為，筋膜間室切開時間在發病后１２小時以內是有效的，否則有招致后遺癥的危險。實際上，由于各科醫生的、或是患者主觀亦或是客觀上的原因，臨床四肢筋膜間室綜合征后遺癥還是時有發生的報道，給患者生活和工作帶來了終生的不便。近來，我們在臨床中對１例因石膏固定不當（過緊過久）造成伏克慢攣縮的兒童病例，經過推拿手法為主，輔以功能鍛煉的綜合方法，取得了非常滿意的效果。結合文獻報道分析，兒童與成年人該病癥的預后不一，顯示出兒童解剖生理病理的特異性。下面就該病例的治療和分析做一概述。

１病例

患者，男，７歲。以"雙前臂旋轉活動受限５年"為主訴，１９９６年５月１４日就診于上海某醫院住院治療（住院號：３６２８４７），入院診斷"先天性尺橈關節畸形。"X線檢查報告：右側橈骨小頭發育不全，尺橈骨近端廣泛骨橋聯接，尺骨較細；先天性尺橈骨融合。１９９６年５月２０日，在全麻下行右橈骨融合遠端橫行截骨矯形術，術后拇指活動存在。１９９６年５月３１日行右前臂石膏固定出院。囑患兒回當地醫院復診，６周拆除石膏。患兒返家后，曾訴說右臂及手疼痛，但因其父母農忙，認為"術后反應"所致而未加注意。６周時在當地醫院拆除石膏后發現，患兒右手呈爪形狀，伸屈活動障礙伴疼痛，遂返上海求治。求我科就診時查，患兒消瘦，一般情況尚可，右前臂掌側屈肌處有一近２保怠粒碿m２大小硬塊，壓之疼痛；腕部屈曲，伸展受限；手指呈爪形，手指功能嚴重障礙，肌力基本喪失，患肢感覺減退不明顯。

２治療

告知家長有關后果及預后，采取"急則治標，緩則治本"；局部與整體治療相結合；上病下取、近病遠取其相應穴位；臨床治療與功能鍛煉相結合等原則分期綜合治療如下：

Ⅰ期治療：①點、線、面為一體手法治療。點：局部取穴：曲池、曲澤、少海、手三里、靈道、間使、合谷、患部周圍阿是痛點。

遠端取穴：陽陵泉、筋門（經驗穴，足背外側京骨和束骨穴之間）、足三里。

線：臂線以患側手臂三條陰經；肘線以環肘橫紋以掌側面為主；腕線以環腕橫紋以掌側面為主；指線以五指兩側緣。

面：以患臂纖維化硬塊表面為主

采用推擦、指揉、一指禪、點擊、彈撥、指理和運動肘、腕、指關節類手法等，每日１次，每次１５～２０分鐘，前后進行６周。

②支具固定相輔：用骨傷科常用的鋁條或竹板每次手法治療后固定腕關節、掌指和指間關節于伸直位，每日６小時左右。

③功能鍛煉相成在進行手法治療和支具固定后，囑家長幫助患兒加強前臂旋轉功能及手指伸屈活動鍛煉。

Ⅱ期治療：手法隔日１次，加強功能鍛煉，支具繼續固定，捏脊，揉足三里，推七節骨。

Ⅲ期治療：功能鍛煉為主，手法治療每周２次左右。

前后經過４個月治療，前臂纖維化硬塊基本消散，仔細觸摸尚有散在小結節；腕關節活動背伸可達４５°～５０°，五指可平伸，活動自如，肌力達Ⅳ級左右，可用筷子吃飯，用筆寫字，１９９７年９月入小學。囑其父母返家后繼續功能鍛煉。

３討論

此類患兒多因術后石膏固定不當，或傷后夾板固定時間過久造成前臂筋膜間室綜合征出現，致使伏克曼攣縮畸形后遺癥發生，采用推拿療法之所以取得顯著的臨床療效，分析主要有以下幾種因素：

３.１年齡：兒童機體組織生機勃勃、充滿活力。損傷破壞組織的修復能力強，只要治療適當，利用其機體的吸收、代償機制是取得療效的基礎。

３.２骨骼肌損傷及再生修復：骨骼肌變性壞死后的再生修復能力，是根據破壞后肌膜是否存在和肌纖維的斷裂程度而有所不同。肌細胞是多核細胞（核可達數百個）。如果只有部分肌纖維壞死，肌膜尚未破壞，殘存肌細胞核進行分裂產生肌漿，分化為肌原纖維，可恢復正常結構；如肌纖維完全斷裂，斷處肌漿經核分裂也可使肌原纖維新生，致斷端膨大，斷端之間只能由纖維瘢痕相連，預后功能恢復較差。缺血壞死時首先影響的是每條肌肉的外層，逐步向里發展，猶如"蔥皮樣"結構破壞，"皮"有壞死，"芯"可能仍殘留有好的肌細胞，給予適當的條件，就可能修復再生，該患兒石膏固定造成的前臂肌群缺血損害，可能為一不全性的損傷，通過不同層次的手法作用，激發了自愈潛力，硬化組織逐漸變軟，微循環重建，血供改善，肌細胞修復再生，達到臨床癥狀明顯改善，手指功能基本恢復的良好療效。

３.３整體治療，抓緊時機：在治療時，眼中不能只盯著病位所在，健患側同治，遠病近治，近病遠治，上病下治，局部和整體相結合，通過選定穴位和經絡的共同作用，可達到經絡通暢、氣血流利，氣血流利則積聚消散。通過選定穴位的作用，可扶正固本，激發人體正氣；調補后天之本，以補先天之不足，有利于壞死區的修復和疾病的康復。通過我們臨床對幾例伏克曼攣縮患者的治療，再次驗證臨床上常說的"三分治，七分養"原則，恰當的治療與功能鍛煉相輔相成，其綜合性作用是臨床治療所必需的。

早期發病，盡早治療，可以在損傷早期病變程度相對較輕；器質性改變為早中期、功能活動未徹底喪失時，為取得最佳療效創造最佳的治療時機。通過治療以改變疾病的發展進程，是兒童伏克曼攣縮癥保守治療取得佳效的基本保證，從而盡可能地避免手術所帶來的肉體、精神和經濟上的其他不良影響。

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