中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥

肖良寶

廣東省第二中醫(yī)院（５１００９５）

關(guān)鍵詞腰椎間盤突出癥手術(shù)治療中藥治療

腰椎間盤突出癥治療方法歷來就有以推拿、按摩、牽引等為主的保守治療和手術(shù)治療二大不同的觀點。本文認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病情選擇好治療方法，才能取得好的治療效果。我科采用手術(shù)治療配合術(shù)后給以舒筋散痛顆粒沖劑、低右丹參靜脈點滴等治療方法治療腰椎間盤突出癥１５８例，效果良好，現(xiàn)報導(dǎo)如下。

１臨床資料

１.１一般資料１５８例中男９０例，女６８例；年齡從２１～６０歲。腰椎間盤突出的部位以L４～５多見，為９５例。L５～S１椎間盤突出４９例，L４～５、L５～S１２個椎間盤突出９例。L４～５合并L３～４突出者２例，術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)者３例。從第一次癥狀發(fā)作到手術(shù)時，病性最長者１０年，最短者１個月，經(jīng)１次以上保守治療者１４５人。

１.２臨床表現(xiàn)本組腰痛伴有單側(cè)下肢放射痛１４５例，其中伴有間歇性跛行４４例，伴有患側(cè)趾伸肌力減弱７８例；伴有馬鞍區(qū)感覺異常者６例。腰痛伴患側(cè)小腿外側(cè)腳背或腳底麻木，肌肉萎縮，趾背伸肌力減弱或脛前肌力減弱者１１例。腰痛伴患側(cè)小腿外側(cè)感覺過敏者２例。所有病人均有患側(cè)直腿抬高試驗陽性（３０°～６０°），加強試驗（＋），伴有腰椎側(cè)彎者７３例；１４２例經(jīng)CT檢查證實有椎間盤突出；１２例CT僅提示黃韌帶肥厚，手術(shù)證實有椎間盤突出，４例CT僅提示小關(guān)節(jié)突增生，手術(shù)證實椎間盤脫出并髓核游離于神經(jīng)根管內(nèi)３例，游離于椎體后緣１例，術(shù)后再仔細(xì)復(fù)查CT片，有２例神經(jīng)根管出口處有異常改變。在１５８例手術(shù)中均證實有椎間盤突出，突出隱窩者１３８例，其中突出物大，壓迫到中間硬脊膜者１８例。椎間盤突入神經(jīng)根管內(nèi)者，側(cè)隱窩無明顯突出物者１７例，有３例髓突入到神經(jīng)根管出口，伴有此處骨質(zhì)增生；有９８例伴有神經(jīng)根管的骨性或黃韌帶肥厚所致狹窄卡壓神經(jīng)根，證實有神經(jīng)根變硬者１６例。

２治療方法與治療結(jié)果

２.１治療方法手術(shù)是將半椎板切除減壓，常規(guī)切除患側(cè)椎間盤上、下二個椎板的一半，L４～５椎間盤突出者切除L４患側(cè)半椎板的下半部分及L５半椎板的下半部分及S１的上半部分；L４～５、L５～S１二個椎間盤突出者切除L５半椎板及L４下半部分、S１上半部分，骨質(zhì)增生明顯者，切除部分關(guān)節(jié)突，擴大側(cè)隱窩，徹底松開神經(jīng)根管致神經(jīng)根無任何壓迫痛為止，將突出破碎之椎間盤髓核剔除干凈后，視情況剔除硬化或鈣化的后縱韌帶和椎體后緣增生骨刺，徹底解除神經(jīng)根硬脊膜前方之壓迫，盡量保留棘上韌帶。如果臀上部癥狀明顯，應(yīng)作骶棘肌筋膜橫行切斷。術(shù)后常規(guī)置入負(fù)壓引流管引流和應(yīng)用２０％甘露醇２５０ml加地塞米松１０mg，靜滴日２次，２天后給以低右加丹參點滴７～１０天，給以舒筋散痛顆粒沖劑，每次１包，２次／日，連服２～３周；術(shù)手第二天起做直腿抬高及登腿運動。如果術(shù)前小腿酸痛較重者，術(shù)后給以患腿中頻理療２～３天，臥床１０～１４天，起床活動時帶腰圍保護(hù)帶半個月～１個月。

２.２治療結(jié)果大部分病人麻藥作用消失后，腿痛癥狀全部或大部分消失。痊愈出院。隨訪１～１０年，平均６年５個月。評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為術(shù)后癥狀體征消失，恢復(fù)工作或正常生活。良為術(shù)后癥狀體征大部分消失，恢復(fù)工作或正常生活，偶有輕度腰腿痛；可為術(shù)后癥狀體征減輕，但仍患仍功能障礙；差為術(shù)后體征無改善或加重。本組結(jié)果優(yōu)１０７例，良４０例，可１１例。優(yōu)良率９２．４％。

３討論

３.１腰椎間盤突出癥與腰椎骨質(zhì)增生的關(guān)系，本認(rèn)為腰椎間盤突出后椎間盤變窄，該節(jié)段即失去穩(wěn)定，改變了原脊柱生物力學(xué)的平衡，易引起椎體后緣、小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生，黃韌帶的肥厚，加重對硬脊膜的壓迫和神經(jīng)根管的狹窄。加上中老年人生理性骨質(zhì)疏松的變化所致脊柱負(fù)重力減弱引起的反應(yīng)性脊柱骨質(zhì)增生。故４０歲以上的腰椎間盤突出癥患者絕大多數(shù)都合并有黃韌帶的肥厚、椎體后緣后及小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生和神經(jīng)根管的狹窄。本組有９８例，占６２％，對這部分患者單純的椎間盤髓核剔除術(shù)是不夠的，應(yīng)常規(guī)切除患處黃韌帶和徹底松解神經(jīng)根管咬除椎體后緣骨刺、鈣化的后縱韌帶，才能達(dá)到徹底消除癥狀的目的和效果。

３.２舒散痛顆粒沖劑方組成為人參５g、川芎１５g、杜仲１２g、大棗１０g、制川烏１２g、雞血藤１２g、香附１０g、細(xì)辛５g、鹿銜草１５g、寬筋藤１５g、木瓜１５g、北沙參１５g。按比例投料制成顆粒沖劑，每劑制成４包。方劑中以人參補人體元氣；杜仲補腎陽、腎氣、強筋健骨；大棗補氣、活血調(diào)經(jīng)、通九竅助十二經(jīng)，主治氣虛不足［１］；香附能通行十二經(jīng)、八脈的氣分，其性宣暢；制川烏、細(xì)辛以行氣、通經(jīng)絡(luò)、止痛；川芎、雞血藤以活血、通經(jīng)絡(luò)、止痛；寬筋藤、鹿銜草、木瓜以舒筋止痛。整個方劑以人參、杜仲、大棗為君藥，配合行氣活絡(luò)、通絡(luò)活血、止痛等藥達(dá)到扶正祛邪、治愈疾病的作用。

３.３手術(shù)前中后應(yīng)注意的幾個問題

３.３.１消除患者的顧慮訓(xùn)練床上大小便：椎間盤突出癥患者一般都經(jīng)過保守治療，病程較長，尋問過不少醫(yī)師，對病情似懂非懂，對手術(shù)有顧慮，故要做好解釋工作。術(shù)后需臥床休息，早起床會影響脊柱的穩(wěn)定性和引起出血，故術(shù)前要訓(xùn)練在床上解大小便。術(shù)后臥床休息１０～１４天。

３.３.２術(shù)中應(yīng)在擴大神經(jīng)根管的同時，注意保護(hù)椎管內(nèi)靜脈叢，這些靜脈叢由于長期受壓，呈擴張狀況，一旦損傷，滲血明顯，影響手術(shù)操作。術(shù)中應(yīng)保留棘上韌帶。棘上韌帶在保持腰椎后柱的穩(wěn)定性中是有一定作用的。這也許是全椎板手術(shù)較易引于起腰椎不穩(wěn)的一個原因。對于臀部及骶骨部等處有明顯疼痛或酸脹者，行患側(cè)骶棘肌筋膜橫行切斷，可以消除這些部位的疼痛。這可能與腰椎間盤突癥引起腰痛、腰肌痙攣致腰椎生理度改變、腰椎反射性畸形，繼發(fā)骶棘肌筋膜不同程度痙攣、附著點勞損有關(guān)。切斷骶棘肌筋膜，痙攣解除，疼痛也就消失了。

３.３.３術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置引流管：椎間盤突出癥術(shù)后療效欠佳的常見原因之一就是手術(shù)滲血，壓迫硬脊膜，出血機化造成粘連。因此，除手術(shù)中徹底止血外，術(shù)后的滲血必須引流干凈。本組術(shù)后一般引流２～３天至無任何引流物止。

３.３.４術(shù)后用藥可加速恢復(fù)神經(jīng)功能。椎間盤突出癥引起腰腿痛的原因除機械性壓迫外還有化學(xué)性物質(zhì)刺激、缺血和自身免疫反應(yīng)的作用。椎間盤突出黃韌帶肥厚壓迫神經(jīng)根易阻斷神經(jīng)軸漿流，引起神經(jīng)體液運行障礙，在較高壓力（２６保貳５３保砶Pa）下，即使時間短，亦會引起神經(jīng)結(jié)構(gòu)的改變和神經(jīng)功能的障礙［２］。本組有１６例手術(shù)證實神經(jīng)根變硬，占１０％，由于營養(yǎng)神經(jīng)根的動靜脈網(wǎng)不豐富，存在著血管血流"分界區(qū)"等解剖學(xué)特點［３］。椎間盤突出壓迫使神經(jīng)內(nèi)血管床受壓，小靜脈和毛細(xì)血管充血，組織缺氧，神經(jīng)組織內(nèi)的代謝產(chǎn)物積聚，產(chǎn)生神經(jīng)根炎。椎體后靜脈叢淤血，微循環(huán)障礙易致血栓形成，進(jìn)一步加重神經(jīng)根的缺血缺氧狀態(tài)，造成頑固性的根性神經(jīng)痛。突出的椎間盤碎片所致的降解產(chǎn)物，如磷脂酶A２可引起神經(jīng)根外膜的直接損害；椎管內(nèi)脂肪結(jié)締組織、韌帶因勞損變性、肥厚產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，釋放組織胺、糖蛋白、白三稀、前列腺素PGE２等，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生炎癥引起疼痛，還可降低痛閾。術(shù)中對硬脊膜和神經(jīng)根的牽拉會引起馬尾和神經(jīng)根的水腫，本組術(shù)后常規(guī)使用甘露醇、地塞米松，快速消除神經(jīng)根的水腫，恢復(fù)正常環(huán)境，第三天起用低分子右旋糖酐、丹參，改善神經(jīng)根的微循環(huán)，清除代謝產(chǎn)物。用舒筋散痛粒沖劑消除椎間盤突出所致的影響神經(jīng)根的因素，恢復(fù)神經(jīng)的正常功能。方中的人參、北沙參對血栓素（TXA２）有強大的抑制作用；川芎、雞血藤、杜仲、細(xì)辛（小劑量）具有較強的擴血管作用，改善微循環(huán)血流狀態(tài)，使血流加快，減輕微血管滲出，修復(fù)受壓的毛細(xì)血管損傷，清除代謝產(chǎn)物而緩解疼痛；大棗可抑制白三稀的釋放；香附、細(xì)辛對組織胺有明顯的抑制作用；香附能提高痛閾；制川烏、寬筋藤有鎮(zhèn)痛作用；細(xì)辛、川芎有免疫抑制作用；人參能使過低或過高的免疫反應(yīng)恢復(fù)正常；人參、大棗、香附、杜仲、細(xì)辛能提高脂質(zhì)代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞功能，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

［１］李廣勛敝幸┮├磯糾磧肓俅勃碧旖潁禾旖蚩萍擠譯出版社，１９９２，３５６

［２］候樹勛，吳聞文毖痛機理的新認(rèn)識敝謝骨科雜志，１９９５，１５（２）：１１０

［３］呂剛，王星鐸碧弁從肷窬根損傷敝謝骨科雜志保保梗梗叮唬保叮ǎ常：１８２