推拿手法生物力學研究進展

周信文　陳國民　魏建子等

上海市零陵路５３０號上海中醫藥大學（２０００３２）

上海復旦大學（２００４３３）

關鍵詞推拿手法研究生物力學機理綜述

中醫推拿特有的擺動類手法中，由我國著名推拿醫師丁季峰先生創造的滾法，以其科學的操作方法、廣泛的適應性以及良好的臨床療效而為大多數推拿醫師所采用。但對其生物力學研究方面的起步卻比較晚。１９９３年，上海中醫學院推拿系和復旦大學力學系合作，成功研制出FZ并裥屯頗檬址ú飭Ψ治鲆恰Ｔ詿嘶礎上，周信文等對滾法進行了一系列研究。滾法的合力作用點軌跡有四種："心"型、"葫蘆"型、"８"字型和"棒槌"型。通過反復的實踐發現，不同形狀的合力軌跡代表著不同的意義，其中，"心"型和"葫蘆"手法基本符合滾法的動作要領，可認為是正確的手法軌跡。理解了不同滾法操作方式產生的合力軌跡形式的不同，以及何種軌跡代表正確的手法操作，就能夠在訓練中有的放矢地加以正確的糾正，使手法訓練朝科學化方向發展。謝志勇等對滾法各方向的分力進行頻率分析之后發現，所有分力的主要成分集中在２～１５Hz上，說明在滾法施力過程中以低頻作用力為主要成分，體現滾法"柔"的特點，使被推拿者不會感到過度沖擊。在教師和著名醫師的水平力模的頻譜圖形中還存在少量的２０Hz～３０Hz的高頻成分。說明在正確的推拿施力過程中應有少量水平向高頻力成分，即輕微的橫向沖擊，以配合完成療效。在垂直力微分頻譜圖形中的低頻成分代表力的慢變化，而高頻成分代表力的快變化。教師和著名醫師的垂直力微分頻譜圖形中除了低頻成分外還普遍存在高頻成分，而學生基本不存在，說明正確滾法垂直力應同時具有快變化和慢變化成分。許士雄等對教師和學生、醫生和學生的滾法各方向作用力的時域進行了分析，結果顯示，垂直作用力的峰值離散度、峰值時間及總體均勻性，教師和學生對比、醫生和學生對比均存在顯著差異；水平作用力的情況也大致相同。這些研究顯示，滾法要求的均勻性和滲透性在推拿動力學上主要體現在節率性和作用力在強度和時空上的均勻性。以后，陳守吉等還創建了滾法的生物力學模型。

１９９８年，周信文等采用彩色多普勒超聲儀和推拿手法動態信息測錄系統，觀察了丁氏滾法不同頻率、力度和推拿時間對局部血流動力學的影響。結果顯示：頻率為１２０次／分的滾法對遅窩局部血流量的影響大于頻率為６０次／分（P＜０保埃埃擔、１８０次／分的滾法（P＜０保埃擔，力度為７千克的滾法對遅窩局部血流量的影響大于力度為３千克（P＜０保埃埃擔、１０千克的滾法（P＜０保埃保，推拿時間為５分鐘時對遅窩血流量的影響大于推拿時間為２保搗種櫻≒＜０保埃埃擔，而與推拿時間為１０分鐘沒有統計學差異。作者通過實驗推論：滾法推拿最佳頻率為１２０次左右；最佳力度為７千克左右；而最佳推拿時間為５分鐘左右，推拿時間加長并不能增加治療效果，浪費了推拿醫師的體力。實驗觀察中還發現，滾法推拿還可以使對側遅窩血流量有所增加，證實了推拿可以使機體整體血液循環得到改善，驗證了推拿能"舒筋活絡、活血化瘀"的理論。

作為一種臨床應用相當廣泛的推拿手法，振法歷來受到推拿醫師的重視。但是由于手法動作本身比較微妙，要將振法的動作術式與要領確切、完整、科學地表達殊非易事，甚至一些論著或者教材中對振法的認識也一直存在著相互矛盾之處。王國才等應用推拿手法測定儀測定了眾多推拿醫師的振法動態力波形曲線。根據動態力波形曲線的不同，振法可分為平直型和起伏型兩種。而振法動作中上肢肌肉的肌電圖變化表明：振法運動中主要參與肌肉是前臂屈腕肌群和伸腕肌群以及三角肌的部分肌群，其中又以屈腕肌群占支配地位，而肱三頭肌、肱二頭肌在動作中基本上是放松的；振法動作是在屈腕肌群和伸腕肌群的交替興奮和抑制中完成的。這種手法施術者只需在動作的發起階段用大腦來控制這種交替過程，發起振法動作。而動作一旦開始，則動作的速度、力量、幅度、方向的結束等精細調節的過程會通過建立在椎體外系統中的神經→肌肉傳導通路自動地完成。這說明，能夠產生正確"運動性定型"的、建立在規范動作結構上的技能訓練，對振法動作的完成相當重要。比較正確的振法動作和應用強制性力"硬屏"出來的振法的肌電圖可以看到，正確的振法動作由于肌肉有節律的收縮而能得到適當的休息、充足的血供和營養，不容易產生疲勞；而錯誤的手法則不僅費能、耗力，而且整個前臂肌肉神經不能及時獲得所需要的血運與營養，不能及時得到休息，因而肌肉容易產生疲勞，動作不易持久。

扳法臨床應用得當，可以起到理筋整復、糾正錯位的作用，對骨關節錯位的療效滿意。但是由于手法用力較猛，不易掌握，臨床應用時產生醫療事故的報道時有所見。應用生物力學理論與方法對扳法進行研究，提出一套行之有效的訓練方法和臨床應用安全范圍，對扳法的臨床使用是相當重要的。侯筱魁等對屈曲和后伸推拿時腰椎小關節的運動學變化進行了研究，結果顯示：后伸手法時，后部小關節不僅在前后和上下方向上發生移動，還存在著側向的少量位移；施行俯臥位后伸手法時可以造成關節突的重疊，無論上下方向上神經根管的容積均有所縮小，如果手法過猛、過重，會導致小關節等組織的損傷，而反復輕度后伸手法能松解小關節突之間的粘連，可以改善局部循環，對緩解癥狀有利；正確的推拿手法，即使使腰椎關節活動超出正常范圍２°左右也還是安全的。

另一方面，斜扳法治療腰椎間盤突出癥取效的原因，近年一直存在"回納"學說和"髓核與神經根相對位置改變"學說的爭論。要為這個爭論作出孰是孰非的判斷，也只有通過生物力學研究途徑進行。參與Nachemson的方法，章瑩等在尸體上模擬腰椎旋轉復位法，動態觀察了手法過程中髓核內壓的變化，發現在手法過程中，髓核內壓是逐漸增大的，手法成功時達到最大值，與手法前相比差異顯著（P＜０保埃保。結果顯示：手法過程不能使髓核內壓呈負壓改變，也因此不能使突出的髓核回納。從而否認了"回納"假說。

此后侯氏等以L１～５的完整腰椎為被試標本，設計了平行光脊柱三維運動測量系統，改進加載方法以更好模擬脊柱推拿手法，設置７個腰椎特定點，將觀察圖像動態變化輸入計算機系統，應用工程系統力學中剛體轉移計算理論進行計算，獲得了腰椎及其后部結構在模擬推拿加載時的三維運動量。根據右旋時完整腰椎的三維運動結果，發現在左側臥位斜扳時，右側關節突等構成神經管壁的結構發生定向位移，在各個節段可以不同，但其主運動軸位移的結果可直接擴大神經根管，或牽拉、緊張小關節囊韌帶和黃韌帶而擴大神經根管。蔣位莊等觀察了腰后關節紊亂癥時模擬坐姿旋轉復位法時各種狀態中腰后關節的移動情況以及腰椎后關節內壓力變化情況，發現正常脊柱運動時關節內的壓力分布不均勻，壓力主要分布在關節內的上端和下端，并以后伸時關節內下端的壓力為最高。脊柱后伸時，在被測量的三個關節間隙下端的壓力持續升高，后伸越大，壓力越高，提示過度后伸會對后關節造成損害。在椎間關節失穩狀態下，脊柱活動時后關節所承受的壓力大大增加，以后伸為例，失穩的L４～５與正常的L３～４相比，壓力增加約８倍。模擬脊柱旋轉復位手法時，關節內壓力呈先高后低的雙向曲線，提示在手法的后半程關節內壓力達到頂點，在脊柱回復原位后壓力下降到手法前的壓力。模擬施行旋轉復位手法時關節突間移位以及壓力的測量結果顯示，在手法全過程中，后關節的活動度相當大，當后關節錯縫時，受累關節的活動度受到限制。施行手法時，產生的全方位的關節被動活動使關節出現復位傾向。位移傳感器測定表明，右側旋轉復位手法時，右側下關節的位移程度比左側大，說明旋轉復位手法對同側的后關節調整幅度比較大，馬達等采用模擬手法對３具新鮮尸體的脊柱標本進行了L４～５、L５～S１椎間盤后外緣應力變化的測定和脊柱不同位置變化下腰椎小關節相互關系改變的觀察。結果發現前屈側彎旋轉法對腰椎小關節的活動幅度最大，直立旋轉法次之，向左側旋轉時小關節突作切面的旋轉滑動，右側小關節間隙增大；向右側旋轉時反之。做前屈側彎旋轉時，椎間盤左后外側壓力增高，同時右后外側壓力減低；向左旋轉時反之。而當旋轉動作結束復原時，出現負壓的一側均出現一個微小的正壓。作者認為，這種正負壓力的多次反復變化，可以使突出的髓核變位或變形，從而使受壓的神經根減張。這些結果證實了"髓核和神經根相對位置改變"學說的正確性。

應用鉀離子透入法測痛，觀察輕、重不同手法按揉家兔"內關"穴對家兔痛閾的影響時發現，輕重手法均能提高家兔的痛閾，但輕手法的作用可以被納洛酮翻轉而重手法不能；輕重手法的效應均可以被普魯卡因局封所阻斷。這說明：輕重手法鎮痛的機制不同。

對推拿手法的生物力學研究極大地促進了推拿手法在臨床上的應用，充實了推拿手法的機理研究。盡管目前這類研究尚處于起步階段，但是隨著科學技術的進步，對推拿手法機理的研究肯定能夠得到更進一步的進展。

參考文獻

［１］ 周信文，趙毅，聞娟蘭，等蓖頗檬址ㄑИ鄙蝦Ｖ幸揭┐笱С靄嬪

［２］ 周信文，金衛東，朱梁，等倍∈瞎齜ㄍ頗貌煌頻率、力度和作用時間對血液動力學影響的實驗觀察鄙蝦Ｖ幸揭┰又荊１９９８；（６）：４２

［３］ 周信文，許世雄，謝志勇，等敝幸酵頗檬址ú飭Ψ治鲆荈Z并裥偷難兄萍骯齜ê狹ψ饔玫愎旒７治霆幣接蒙物力學，１９９６；（３）：１７９

［４］ 李信安，許世雄，謝志勇，等敝幸酵頗檬址ú飭Ψ治鲆羌俺醪接τ錨鋇諼褰烊國生物力學學術會議（成都）保保梗梗叮１０

［５］ 許世雄，謝志勇，李信安，等卑詼類滾法推拿作用力時域分析幣接蒙物力學，１９９７；（１）：２５

［６］ 謝志勇，許世雄，李信安，等憊賾謚幸酵頗檬址ò詼類滾法施力的頻域分析幣接蒙物力學，１９９６；（４）：２０８

［７］ 陳守吉，許世雄，史一蓬，等敝幸槳詼類手法的動力學研究（Ⅰ）生物力學模型及方程幣接蒙物力學，１９９６；（２）：１１２

［８］ 王國才，鄒勛閉穹ㄖ運動生物力學研究鄙蕉中醫學院學報，１９８９；（３）：５０

［９］侯筱魁，董凡，戴克戎鼻曲和后伸推拿時腰椎小關節的運動學研究敝泄骨傷，１９９２；（２）：５

［１０］侯筱魁，董凡，戴克戎斃卑饈毖椎后部結構的動態觀察和生物力學分析敝謝骨科雜志，１９９３；１３：５１

［１１］侯筱魁，董凡，趙文成斃卑饈蓖暾腰椎三維立體運動的研究敝泄骨傷，１９９６；（４）：５

［１２］章瑩，汪青春，張顯崧筆址ㄖ瘟蒲椎間盤突出的生物力學研究敝泄骨傷，１９９２；（２）：７

［１３］蔣位莊，周衛，李星，等毖后關節紊亂癥的病機和手法治療生物力學研究敝泄骨傷，１９９４；（３）：５

［１４］馬達，蔣位莊毖椎旋轉手法治療腰椎間盤突出癥的實驗研究敝泄骨傷，１９９４；（５）：７

［１５］李星，蔣位莊筆址ㄖ瘟萍怪滑脫癥的臨床與實驗研究敝泄骨傷，１９９４；（６）：５

［２６］張緋潔蓖頗"內關"穴對家兔痛閾的影響鄙蝦Ｖ幸揭┰又荊１９９３；（２）：４７