腰椎間盤突出繼發(fā)軟組織損傷

郭郡浩

江蘇省中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院（２１０００２）

關(guān)鍵詞繼發(fā)性腰部軟組織損傷腰椎間盤突出相關(guān)性臨床表現(xiàn)鑒別診斷案例

腰椎間盤突出可以壓迫神經(jīng)根引起腰痛及下肢放射痛等癥狀。但腰椎間盤突出尚可繼發(fā)腰部軟組織損傷，引起腰痛等癥狀，并有其特有的臨床表現(xiàn)，它既不同于腰椎間盤突出癥，也不同于單純的腰肌損傷。此點(diǎn)在臨床尚未被引起注意。本文試將腰椎間盤突出繼發(fā)軟組織損傷的機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及鑒別診斷等淺析如下。

１腰椎間盤對腰部軟組織的影響受椎間盤突出影響的腰部軟組織主要有韌帶（黃韌帶、關(guān)節(jié)囊韌帶、后縱韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶、髂腰韌帶等）和骨骼肌（腰脊柱伸肌、腰脊柱屈肌、腰脊柱側(cè)屈肌、腰脊柱旋肌等）等。相鄰的腰椎節(jié)段之間由腰椎間盤和韌帶連結(jié)。腰椎間盤突出后，腰椎節(jié)段之間的牢固程度減弱，加大了腰椎節(jié)段之間的位移，相應(yīng)節(jié)段的韌帶等軟組織受到的應(yīng)力也加大，從而增加了軟組織損傷的機(jī)會。反復(fù)多次的損傷與修復(fù)，韌帶將發(fā)生代償性增生、肥厚。椎間盤的突出與軟組織的代償多位于同側(cè)（見病例１）。腰椎節(jié)段不穩(wěn)定的同時，腰椎兩側(cè)的骨骼肌也失去了原有的平衡狀態(tài)，導(dǎo)致一側(cè)骨骼肌緊張痙攣。長期或反復(fù)緊張痙攣，則使骨骼肌附著點(diǎn)處易受損傷。韌帶與骨骼肌的損傷，產(chǎn)生保護(hù)性痙攣，加大了椎體之間的壓力，也可導(dǎo)致椎間盤突出的加重，使得突出與繼發(fā)性損傷兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。突出的椎間盤組織與鄰近的血管和神經(jīng)互相磨擦，造成血管和神經(jīng)的損傷，局部滲出、腫脹，也是產(chǎn)生癥狀的重要原因。

２腰椎間盤突出繼發(fā)軟組織損傷的臨床表現(xiàn)由于腰椎間盤突出的存在，腰部軟組織的損傷更加容易發(fā)生。用力過猛、用力不當(dāng)，甚至咳嗽、噴嚏等，均可引起癥狀的出現(xiàn)。常見的癥狀是腰痛和腰椎活動受限。

2.1腰痛腰痛部位由受損傷的軟組織的部位決定，由于受損傷的軟組織不同，痛點(diǎn)可位于腰部的中間或兩側(cè)，一般位于腰椎間盤突出節(jié)段的相同平面。如棘間韌帶損傷的痛點(diǎn)位于突出平面的棘突之間；黃韌帶與小關(guān)節(jié)囊韌帶損傷的痛點(diǎn)在突出平面的脊柱兩側(cè)，但位置較深；腰肌損傷一般在第三腰椎橫突處有壓痛，可觸及腰肌痙攣及條索狀結(jié)節(jié)。腰痛多為酸痛、刺痛，過度疲勞及腰椎過度活動后可致腰痛加重，休息后腰痛可以減輕。與一般的軟組織損傷一樣，腰椎間盤突出繼發(fā)的軟組織損傷也具有疼痛高峰期的特點(diǎn)，即腰痛在開始時并不十分劇烈，但在隨后的１～３天內(nèi)，腰痛程度逐漸加重，并發(fā)展到高峰期。疼痛高峰期的產(chǎn)生主要是由于軟組織損傷初期滲出液較少，隨著滲出液的逐漸增多，疼痛程度也逐漸加重，直至高峰。之后，隨著軟組織的修復(fù)，疼痛也逐漸緩解。腰痛的持續(xù)時間因受損傷的部位、程度以及患者個人的體質(zhì)而有所不同，短者數(shù)天，長者可持續(xù)數(shù)十天。

2.2腰椎活動受限正常的腰椎活動有前后屈伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)、上下緩沖及其復(fù)合運(yùn)動等。椎間盤的位置在前，軟組織在后，盡管突出的椎間盤與繼發(fā)損傷的軟組織多局限在同一節(jié)段平面，但由于椎間盤和軟組織的位置有前有后，二者同時限制腰椎節(jié)段的活動，因而使得腰椎活動受限較為明顯，表現(xiàn)在活動受限的方向較多以及活動受限的程度也較重。若左右兩側(cè)的軟組織同時受損傷，則腰椎活動受限更加明顯。腰椎活動受限的程度還與腰痛的程度密切相關(guān)，腰痛越重，腰椎活動受限的程度也越重。隨著軟組織損傷的修復(fù)，腰椎活動范圍也將逐漸增加。

2.3其它局部腫脹不容易顯露，軟組織損傷均伴隨不同程度的腫脹，但由于受損傷的軟組織位置較深，因而其腫脹不容易被發(fā)現(xiàn)。脊柱側(cè)彎可有或無，若一側(cè)腰肌緊張痙攣，牽引腰椎節(jié)段向一側(cè)傾斜，則可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。腰椎間盤突出繼發(fā)軟組織損傷一般不會引起下肢癥狀，但若軟組織損傷較重，滲出物較多，則有可能壓迫刺激神經(jīng)根引起下肢放射痛，隨著滲出物被吸收，下肢放射痛也隨之緩解。

以上諸癥，均隨著軟組織損傷的加重而加重，隨著軟組織損傷的修復(fù)而逐漸緩解。

３鑒別診斷本病雖然繼發(fā)于腰椎間盤突出，但應(yīng)與腰椎間盤突出癥相鑒別。腰椎間盤突出癥的機(jī)制是突出物對周圍組織的壓迫，因而治療時應(yīng)著重解除壓迫機(jī)制。而本病的機(jī)制是軟組織的損傷，治療時應(yīng)注重軟組織的修復(fù)。臨床上，二者并存的情況較多見。本病雖屬于軟組織損傷，但不同于一般的腰肌扭傷，腰肌扭傷有外傷史，多在外傷后發(fā)病，而本病則由于椎間盤突出的存在，勞累或用力不當(dāng)均可誘發(fā)，并經(jīng)常發(fā)作。本病可繼發(fā)小關(guān)節(jié)囊韌帶的損傷，引起類似腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥的臨床表現(xiàn)，單純依據(jù)疼痛部位難以將二者鑒別，可根據(jù)腰椎CT檢查結(jié)果作出判斷。此外，若壓痛點(diǎn)位于第三腰椎橫突處，則應(yīng)與第三腰椎橫突綜合征相鑒別。同樣需經(jīng)CT檢查明確診斷。

４預(yù)后患者的體質(zhì)、病情本身、治療方法以及個人保養(yǎng)等均影響預(yù)后。若患者體質(zhì)較好，軟組織損傷恢復(fù)較快，癥狀可在短期內(nèi)緩解。若損傷較輕，或者早期損傷，或者椎管內(nèi)空間較大，可容納突出物、肥厚的軟組織和軟組織損傷后的滲出液，則癥狀表現(xiàn)較輕或癥狀緩解較快。若治療方法得當(dāng)，促進(jìn)軟組織損傷的修復(fù)，則可縮短病程（見病例２）。若個人注意腰椎保護(hù)，注意減輕腰椎負(fù)荷，則有利于病情改善。臨床癥狀如疼痛、活動受限等緩解以后，腰椎間盤突出依然存在，應(yīng)加強(qiáng)自我保護(hù)意識，減輕軟組織繼發(fā)性損傷的程度和頻率。由于椎間盤突出與繼發(fā)性軟組織損傷互相影響，故再次發(fā)作時，癥狀可能比上一次更加重（見病例３）。

５典型病例病例１患者嚴(yán)某，女性，５４歲。主訴腰痛１０年，反復(fù)發(fā)作，此次發(fā)作５天。經(jīng)CT檢查示L５～S１椎間盤突出偏右。測量同節(jié)段黃韌帶厚度左為３mm，右為４保竚m。可見，隨著病程延長，相同節(jié)段的黃韌帶發(fā)生了代償性肥厚，且與椎間盤的突出位于同一側(cè)。

病例２患者胡某，男性，３８歲。主訴腰痛、活動受限５年，反復(fù)發(fā)作，此次發(fā)作３天。經(jīng)CT檢查為L４～５椎間盤突出。查：痛點(diǎn)、壓痛點(diǎn)均位于突出節(jié)段。疼痛程度用標(biāo)尺法記分為２分。經(jīng)推拿手法治療７次后，患者腰痛緩解，腰椎活動恢復(fù)正常。

病例３患者汪某，男性，５６歲。主訴腰痛７年，反復(fù)發(fā)作，此次發(fā)作２天。４９歲時扭傷腰部，此后每年發(fā)作２次。經(jīng)CT檢查為腰椎間盤突出。昨日由坐位站起時，不慎扭傷腰部，感腰痛，腰椎活動受限。查：痛點(diǎn)、壓痛點(diǎn)均在椎間盤突出平面。患者用標(biāo)尺法記分，平時腰痛為４分，此次達(dá)７分。可見其腰痛呈加重趨勢。

綜上所述，腰椎間盤突出繼發(fā)的軟組織損傷有其自身的特點(diǎn)。其發(fā)病規(guī)律和治療方法有待于更進(jìn)一步探討。