懷孕后的陰道出血

婦女自懷孕開始至胎兒娩出，母嬰都將經歷復雜的生理變化，通常這段過程有三個時期。也就是自最后一次正常的月經來潮日期起，作為妊娠的開始，每4周為一個妊娠月份。按40周為妊娠足月計算，妊娠12周末以前，稱為早期妊娠；妊娠13周至27周末，稱為中期妊娠；28周至分娩稱為晚期妊娠。每個階段都有不同的特點，可能會出現復雜多變的異常。但是，無論哪一階段發生出血，都意味著對母嬰有一定的威脅。

妊娠早期的陰道出血

（妊娠12周末以前）

妊娠早期有陰道出血時，常伴有腹痛。此時，胚胎的絨毛發育不健全，和母體的聯系尚不牢固。如果胚胎停止發育，絨毛和子宮內膜分離，血管開放，即出現陰道出血。由于死亡的胚胎要排出宮腔和宮腔中的積血刺激引起子宮收縮，就會發生下腹部陣發性疼痛。

異位妊娠（子宮外孕）同早期的正常妊娠一樣，絨毛的滋養葉細胞產生絨毛膜促性腺激素，如果胚胎早期死亡或者是異位妊娠出現流產及破裂，使妊娠中止，絨毛膜促性腺激素也會隨之下降。子宮腔內膜由于得不到激素的支持而脫落，也可以出現不規則的陰道出血。

所以，對于妊娠早期的出血和腹痛，應該首先想到胎兒發育可能有異常，必需經過醫生查明出血原因后再進行治療。不少人因為害怕婦科醫生診病時要進行經過陰道的內診檢查，而遲遲不肯去醫院，盲目地在家中保胎。須知，這種做法將會使異位妊娠的病情加重，在不得已的情況下，只好開腹手術。

即使是流產，程度也不完全相同。難免流產或胎兒停止發育，就得接受刮宮手術，否則將會使出血增多甚至合并感染。雖然，在出現先兆流產階段可以保胎，但是一般認為，黃體酮肌肉注射能起到保胎作用，但口服的黃體酮制劑卻有溶黃體的作用，不宜用于保胎治療。

妊娠中期的陰道出血

（妊娠13周～27周）

妊娠中期如果有陰道出血，當然也是異常情況。如果曾感到有胎動以后又停止，或子宮底不再繼續增高，應該想到胎兒可能已停止發育。如果是這種情況，就得設法將其排出母體。一般來說，在這階段多為在陣發性下腹疼痛以后出現陰道出血。如果能夠確定下腹痛是由于懷孕所引起，積極進行治療，陰道出血可以不發生或僅有少許出血，很快就可以停止。

妊娠晚期的陰道出血

（妊娠28周~分娩）

妊娠晚期陰道出血最常見的原因是前置胎盤。在正常情況下，胎盤附著于子宮的前、后壁或者兩側壁。如果胎盤附著在子宮的下部，將子宮頸口全部或部分遮蓋，就叫前置胎盤。妊娠晚期，隨著子宮的增大，子宮下段的肌纖維不斷向上伸展，能與所附著的胎盤分離引起出血。這種出血的特點是無痛、無原因、突然的出血，往往在不知不覺中發生，并且經常于夜間出現。

附著于正常位置的胎盤，在胎兒未出生前就有一部分或全部與子宮壁分離，稱為胎盤早期剝離，胎盤早期剝離也是妊娠晚期陰道出血的常見原因之一，它與前置胎盤的最大區別是這種出血多合并有劇烈的腹痛。胎盤早期剝離患者多有妊娠高血壓綜合征或有外傷史。

引起前置胎盤的原因目前尚不完全清楚，可能與以下因素有關：

1.子宮內膜不健全：患子宮內膜炎之后或宮內手術之后子宮內膜受損，子宮體部的內膜變薄，致使受精后的卵子延遲植入而抵達子宮下段，或者雖然植入較高的部位，但因內膜缺陷，營養供應不足，胎盤向下伸展形成前置胎盤。

2.受精卵發育遲緩：當受精卵達到子宮體腔時，若其滋養層發育遲緩，尚未具有植入能務，勢必繼續下降，直至下段方能植入，并在該處發展成為前置胎盤。

3.胎盤面積過大：如為多胎妊娠時，發病率高于單胎妊娠，或者是副胎盤延伸到子宮下段。

當前，隨著圍產期保健的開展，大多數的前置胎盤在產前已經能夠診斷。不過由于妊娠期子宮不斷長大，在B型超聲診斷前置胎盤時，須注意妊娠的周數，妊娠中期超聲檢查約有30%胎盤位置低，甚至超過宮頸內口，假如沒有出血癥狀，妊娠34周前的前置胎盤診斷不能成立。

懷孕晚期的陰道出血還可能來自宮頸病變，如宮頸息肉、宮頸糜爛或子宮頸癌，也可能發生于胎盤血管破裂或胎盤邊緣血竇的破裂。筆者以前曾遇到一例產前了血患者，出血來源是無腦兒的大腦中動脈破裂。不過這類病變雖然也無痛的、反復的出血，但對母嬰才會有嚴重影響。主要表現在以下幾方面：

1.引起胎位異常，造成難產：由于胎盤占據了宮腔下段，妨礙胎頭入盆，以致發生胎位異常。

2.產后出血：分娩時由于胎盤附著子宮下段，收縮功能較差，產后不容易充分收縮，使胎盤附著處的血竇不易閉合；另外，子宮下段的肌肉的較薄弱，血管豐富，分娩過程中宮頸或子宮下段容易損傷，都可引起嚴重出血。

3.早產及圍產兒死亡：前置胎盤出血根據胎盤位置不同，可以有不同的表現。如果不再繼續出血，應該在住院嚴密觀察的情況下，盡量等到胎兒月份更大，生活能力更強些時再處理，以避免于妊娠37周以前早產。假如子宮頸內口全部為胎盤組織所覆蓋，一般陰道出血的時間較早、量也多，產婦多已進入休克狀態，因此，不論胎兒是否能夠存活，都應盡快使胎兒和胎盤娩出。剖宮產可以避免陰道分娩容易造成產道裂傷，使子宮迅速收縮，避免更多的陰道出血。然而，究竟應該采取什么方式結束分娩，還得根據產婦的一般狀態、出血多少、胎心情況及胎盤前置的程度來決定。

前置胎盤是嚴重的妊娠并發癥。約85％～90％發生于經產婦，尤其是多產婦，其發病率達1∶20。近年來，由于堅持計劃生育，發病率已明顯降低。但是，多次人工流產刮宮造成的子宮內膜炎仍是發生前置胎盤的明顯誘因。最近提倡的藥物流產，雖然能夠減少刮宮帶來的損傷，然而流產后較長時間的出血可以引起盆腔感染，對以后的懷孕仍很不利。因此，應該明確認識到，人工流產不是計劃生育的手段，只是避孕失敗后不得已為之的措施。另外應加強產前檢查，重視妊娠期出血的早期診斷，無論出血多少都要及時就醫，這樣才能做到正確處理。