顱腦損傷后同期行顱骨修補術和V-P分流術30例

孫彥龍 閆金偉 劉道兵 王青山

顱腦損傷后同期行顱骨修補術和V-P分流術30例

孫彥龍 閆金偉 劉道兵 王青山

目的 探討同期行顱骨修補術和V-P分流術的可行性。方法 回顧分析2010年06月~2013年06月收治的30例同期行顱骨修補術和V-P分流術患者的臨床資料。結果 同期術后腦積水癥狀改善, 顱骨外形滿意。結論 同期行顱骨修補術和V-P分流術, 療效確切, 優于分期手術治療。

同期；顱骨修補術；V-P分流術

1 資料與方法

1. 1 一般資料 30例患者中男22例, 女8例, 年齡16~55歲,平均年齡33歲。車禍22例, 意外跌倒及墜落6例, 打擊傷2例。中、重型閉合性顱腦損傷24例, 開放性顱腦損傷6例,均行去骨瓣減壓血腫清除術, 單側顱骨缺損。顱骨缺損時間1~6個月18例, 6~12個月12例。臨床上主要表現為：患者傷后意識狀態無明顯好轉, 或者一度好轉后GCS評分又持續處于低分狀態；減壓術后恢復期, 減壓區逐漸外膨并張力增高；傷后緩慢出現步態不穩、進行性癡呆、尿失禁三聯征；部分出現頭痛、嘔吐等顱內壓增高表現。CT檢查提示腦室系統對稱性擴大, 側腦室周圍可見低密度水腫。顱骨缺損直徑>8 cm；術前行腰椎穿刺測顱內壓13~17 cmH2O者25例,低于13 cmH2O者5例。全部為確診病例, 且無顱內感染表現。

1. 2 手術方法 傷后1~12個月手術, 選擇意大利BIDOIA公司三維鈦網, 術前鈦網數字化塑形, 選擇美國MedtronicV -P分流管, 5例選擇低壓管, 25例選擇中壓管。常規插管全麻, 切皮前30 min靜脈滴注抗生素, 同期行側腦室前角置管V-P分流術和顱骨修補術, 先做顱骨缺損對側額角穿刺, 用帶金屬導芯的腦室管穿刺, 將分流管垂直刺入腦表面, 直至腦脊液流出, 穿刺深度應<7 cm, 接儲液囊, 緩慢放出部分腦脊液, 使膨出的腦組織回縮至骨窗緣相平, 注意釋放腦脊液不能過快, 分離皮下隧道, 將儲液囊用不可吸收線固定于乳突下方切口骨膜上, 置分流管遠端于腹腔內, 腹腔內導管長度20~30 cm, 分層關閉切口。扭轉頭部, 再次消毒, 分離皮瓣及肌瓣, 暴露骨窗緣, 鈦網放置服帖, 鈦釘固定, 懸吊硬腦膜, 置皮瓣下引流管, 分層關閉切口。術后每天按壓分流閥,平臥2~3 d, 出現腸鳴音后進食, 逐步讓患者坐起、下床活動,常規復查頭顱CT、預防感染、預防癲癇等。

2 結果

30例患者均于術后8~12 d拆線, 切口一期愈合, 無皮瓣下積液, 顱骨外形滿意, 無顱內出血、顱內感染及死亡病例。術后半月~3月臨床癥狀明顯改善, 復查頭顱CT示引流管位置良好, 腦室縮小, 間質性水腫有不同程度的減輕或消失。

3 討論

外傷性腦積水和顱骨缺損是開顱血腫清除去骨瓣減壓術后常見的并發癥。顱腦損傷導致的腦脊液回流障礙和吸收障礙是引起交通性腦積水的根本原因。去骨瓣減壓術后腦組織膨出, 使腦壓下降, 所以交通性腦積水合并顱骨缺損患者顱壓多在正常范圍內［1］。對于正常壓力性腦積水, 需行分流手術。V-P分流術是目前最常用的手術。以往對顱骨缺損合并腦積水的患者先行V-P分流術, 待腦膨出消失后或腦積水癥狀好轉后再行顱骨修補術。單純性V-P分流術容易出現過度分流, 過度分流后容易出現顱內出血、顱骨缺損處皮膚出現“皮瓣塌陷綜合征”等, 嚴重者致命, 增加二期顱骨修補術難度。患者坐位或站立位較平臥位更易發生過度分流［2］。同期手術避免了由于虹吸作用所致的分流過度現象。因此,對于顱骨缺損伴腦積水的患者, 應盡早同期手術治療。同期手術增加手術的協同效應, 能減少并發癥的發生, 降低患者麻醉及手術次數增多帶來的風險, 減輕患者經濟負擔。

同期手術需要術前充分準備：行腰穿了解CSF的壓力,根據壓力結合經驗選擇合適的分流管；測CSF生化指標, 若腦脊液蛋白量>0.5 g/L, 應腰穿行CSF置換或持續外引流, 待CSF生化指標符合要求后方可行V-P分流術；做CSF釋放試驗, 釋放CSF50 ml左右, 觀察臨床癥狀有無改善, 可預測手術后效果。術中嚴格無菌操作, 接觸分流管前用生理鹽水洗去手套上的滑石粉, 縮短分流裝置在空氣中的暴露時間,減少感染機會。先行顱骨缺損對側V-P分流, 使膨出的腦組織回縮至骨窗平面, 修復顱腔原有的形態, 有利于恢復顱內壓及腦生理功能。術后常規預防感染、預防癲癇, 及時復查頭顱CT, 積極處理并發癥, 做好術后隨訪工作等。

［1］ 格羅斯曼. 神經外科學. 第2版. 王任直譯. 北京：人民衛生出版社, 2002:139-140.

［2］ 王曉軍,卞杰勇,于濤,等.同期行腦室-腹腔分流及顱骨修補術后并發癥硬膜外血腫三例報告及文獻復習.中華神經外科雜志, 2011(27):458-461.

474500 河南省西峽縣人民醫院神經外科