透析血管通路護理小組模式在維持血液凈化腎衰竭患者中的應用效果

陳汝蘭 張永萍 賀春樂

1連云港市東方醫院血液凈化護理 222002；2連云港市第一人民醫院血液凈化護理 222002

近年來隨著糖尿病、高血壓、肥胖、高脂血癥等疾病發病率不斷升高，其所致的腎臟疾病隨之增加，一旦干預不及時或措施不得當，最終往往會進展為終末期腎臟病而誘發腎衰竭〔1〕；此時不得不采取連續腎臟替代療法(即連續性血液凈化)，以憑借其緩慢的血液流速、透析液流速，經彌散或對流方式交換溶質、清除水分等，實現快速解決機體水分、毒素蓄積、改善微炎癥狀態等問題，繼而維持機體酸堿平衡穩態和內環境穩定性，延緩中晚期并發癥的出現、提高患者生存質量等〔2-3〕。盡管維持血液凈化是干預腎功能衰減的有效手段和途徑，但其前提和關鍵環節是血管通路的早期建立和良好維護〔4〕；因為血管通路是一種可將血液從體內引出，繼而進入體外循環后再回輸至體內的出入路徑，所以常被視為血液凈化患者的生命路徑，決定著凈化行為是否順利以及凈化質量、患者死亡率等內容，其原因與血管通路相關并發癥(血管通路感染、梗阻、血流不暢等)及功能紊亂等因素不無關系〔5-7〕。尤其是通路出口部感染、隧道感染及導管相關性菌血癥作為血管通路較為常見和嚴重的并發癥之一，能導致心內膜炎等全身感染性疾病發生且抗菌藥物使用效果不佳，是造成維持血液凈化患者拔管時間延長、經濟負擔升高、生活質量下降、病死率增加的獨立性高危風險因素(據流行病學調查顯示48%～73%的血液凈化患者感染與血管通路有關)〔8-9〕，因此加強維持血液凈化的腎衰竭患者血管通路維護具有極其重要的臨床價值和意義。但查閱近來相關文獻資料顯示有關維持血液凈化腎衰竭患者血管通路的研究主要集中于不同類型血管通路優、劣勢的對比及早期監測指標評定等方面，而具體的護理模式研究雖有報道，但多數方法過于簡單且結論不一，最終未能實現較為理想的護理目標〔10〕。同時由于維持血液凈化領域理論與技術的專業性，更是增加了護理難度。基于上述情況，本研究成立透析血管通路護理小組，并采取相應的專業護理模式作用于維持血液凈化的腎衰竭患者，旨在初步分析該護理小組模式使用有效性、可行性，為其臨床推廣提供相應的參考模板及依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究根據流行病學橫斷面調查樣本公式N=400×〔(1-所研究疾病的發病率)/所研究疾病的發病率〕抽取相應研究樣本量，并結合本地區及科室實際情況且在保證整體抽樣準確性及完整性的前提下，根據Poisson(泊松分布)、采用整體隨機抽樣法，納入本地區2020年1月至2021年2月維持血液凈化的腎衰竭患者96例作為最終觀察樣本。其中男65例、女31例，年齡25～73歲、平均(52.00±3.00)歲，體質量指數(BMI)11.00～31.00 kg/m2、平均(24.00±3.50)kg/m2，文化程度：初中及以下29例、高中及中專33例、大專及以上34例，腎衰竭原因：原發性腎小球疾病49例、糖尿病腎病27例、高血壓腎損傷15例、其他5例，血管通路為動靜脈內瘺。研究采用SPSS 21.0統計學軟件產生隨機數字，將納入樣本隨機分為觀察組和對照組(各48例)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合醫學倫理委員會要求且告知觀察樣本有關本研究的目的、意義且均自愿參加。納入及排除標準：納入標準：①符合腎衰竭診斷標準、長期行腎臟替代療法適應癥〔11〕且初次于本院行維持血液凈化。②意識清楚、生命體征平穩。③血液凈化時間>3個月。④卡氏體力評分(KPS)≥60分。⑤各項檢查資料及數據完整。排除標準：①精神疾病、認知異常等原因所致的理解、交流、執行障礙。②合并免疫系統疾病、血液系統疾病、惡性腫瘤。③研究期間病情變化或改變凈化方案。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

對照組采用常規血管通路護理方法，主要包括：(1)凈化前，向患者及陪伴者宣教血液凈化目的、方法、意義、期間可能出現的并發癥及相關注意事項，提高患者對凈化的認知度，繼而緩解其不良心理，使其能積極配合各種醫護行為。(2)凈化中，密切觀察患者意識狀態，監測其血壓、心率、呼吸、體溫，發現異常情況及時告知值班醫生做出處理，同時加強血管通路巡視且對導管不暢、阻塞等異常即刻進行處置。(3)凈化后，教育與指導患者及陪伴者血管通路維護方法、注意事項，并確保血管通路部位皮膚清潔干燥且告知患者應遵循醫囑定期服藥、定期凈化、定期復診。

觀察組采用血管通路護理小組模式，主要含有：(1)成立由1名臨床醫師、1名護士長、2名護師和2名護士組成的透析血管通路護理小組并采用相應的護理模式，其中臨床醫師及護士長共同完成透析血管通路護理模式相關內容及護理效果評定方法的制定，并負責檢查、總結、反饋護理內容、護理行為、護理滿意度等項目，其他相關護理人員則負責落實與執行具體護理內容。(2)內容包括：①建立維持血液凈化患者血管通路檔案，記錄患者腎衰竭原因、凈化方案、合并癥和血管通路建立時間、方法、部位等；②根據患者病情嚴重程度及對血管通路“知信行”評分，劃分血管通路護理風險等級，制定個體化的健康教育護理措施，通過圖片、視頻、多媒體將專業較強的血管通路護理方法轉變為通俗易懂的內容對患者及陪伴者進行教育和指導，包括保證充足的休息時間、飲食營養指導、保持血管通路部位皮膚清潔干燥，避免管道滑脫、牽拉、扭曲、受壓且密切觀察通路血流通暢狀況等；另外，針對凈化引起的不適癥狀等問題，及時教育患者及陪伴者自我愉悅、自我接納、心理情緒宣泄方法，并對問題進行答疑解惑；③組織護理小組內部進行血管通路穿刺、固定及日常維護等內容學習，并定期進行血管通路相關管道滑脫、阻塞等異常突發事件的應急操作處理，且對期間問題予以分析，做出整改方案，全程由護士長進行監督、評定、反饋、總結，不斷提高血管通路維護水平。

1.3 觀察指標

觀察和比較兩組樣本動靜脈內瘺使用時間、置管使用時間、血流量和血管通路并發癥及自我效能感、應對方式、護理滿意度。

1.4 評定標準

自我效能：參考美國Lorig等學者設計的慢性病自我效能量表〔12〕，包括癥狀管理、角色功能、情緒控制及護患溝通四個維度，共33個條目，采用Likert 1～5級評分法，1說明患者完全無信心，5說明患者信心十足，總分33～165分，評分越高說明患者自我效能越高。該量表內容效度0.91，Cronbach α系數0.96。

應對方式：參考醫學應對方式量表〔13〕，包括“面對”“回避”“屈服”3個維度，共20個條目，各條目按Likert 1～4級評分法，總分20～80分，評分越高說明個體越傾向于的應對方式。該量表內容效度0.87，Cronbach α系數0.72。

血管通路護理滿意度：參考血管通路護理配合程度、并發癥發生率，并結合患者及陪伴者對護理模式的主觀感受，自制《血管通路護理在維持血液凈化的腎衰竭者中的應用滿意度評定量表》進行綜合評定；其中①滿意：血管通路護理配合度較高、血管通路未出現并發癥且護理行為可以順利完成，期間未出現抵觸、不配合、拒絕行為；②基本滿意：血管通路護理配合度良好、存在1個并發癥且護理行為順利完成，期間出現抵觸行為，但不影響護理行為進行；③不滿意：血管通路護理配合度不佳，出現2個及以上并發癥，護理行為無法正常完成，期間患者及陪伴者出現情緒低落、抵觸等行為。滿意度=(滿意+基本滿意)/(滿意+基本滿意+不滿意)×100%。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組動靜脈內瘺使用時間、置管使用時間、血流量比較

觀察組動靜脈內瘺使用時間、置管使用時間均較對照組延長且血流量高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組動靜脈內瘺使用時間、置管使用時間、血流量

2.2 兩組血管通路并發癥發生率比較

觀察組血管通路(血管狹窄1例)并發癥發生率低于對照組(血管狹窄1例、血管堵塞2例、相關性感染1例、血栓形成1例、出血1例)，差異有統計學意義(χ2=7.954，P=0.021)。

2.3 兩組護理前后自我效能感評分比較

護理前，兩組自我效能感評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；護理后較護理前，兩組自我效能感評分均升高，差異有統計學意義(P<0.05)；護理后，觀察組自我效能感評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護理前后自我效能感評分比較分)

2.4 兩組護理前后應對方式構成比較

護理前，兩組“面對”“回避”“屈服”構成比分別比較，差異無統計學意義(P>0.05)；護理后較護理前，兩組“面對”構成比均升高、“回避”和“屈服”構成比均下降，差異有統計學意義(P<0.05)；護理后，觀察組“面對”構成比高于對照組、“回避”和“屈服”構成比低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組護理前后應對方式構成比比較〔n(%)〕

2.5 兩組護理后滿意度構成比比較

觀察組滿意度100.00%(滿意36例、基本滿意12例)高于對照組(滿意27例、基本滿意12例、不滿意9例)的81.28%，差異有統計學意義(χ2=5.062，P=0.044)。

3 討論

研究顯示血液凈化患者血管通路含有自體動靜脈內瘺、中心靜脈導管和人工移植物內瘺，其臨床使用原則主要參考患者病情等內容進行合理選取〔14〕；然而臨床實際操作中，通常是在患者病情允許情況下，將動靜脈內瘺作為腎衰竭患者長期血液凈化的通道和路徑，與該血管通路具有良好的穿刺效果、血流量、壽命長、并發癥發生率不高等優勢有關〔15-16〕；盡管血管通路建立難度不高，但需要一定的外科技術且該操作為有創性行為，因此也提示醫生、護理人員及患者在血管通路建立及使用期間應加強重視度和關注度。

本研究采取血管通路護理小組模式強化維持血液凈化的腎衰竭患者血管通路管理效果，結果顯示該模式能有效提高通路血流量、延長通路使用壽命且其并發癥發生率明顯下降，優于常規的傳統護理方法；進一步分析其原因，結果顯示血管通路護理小組模式能有效改善患者對于血管通路管理的自我效能感、提高“面對”血管通路各項醫護行為的積極應對態度，利于實現良好的血管通路自我管理能力、滿足血管通路管理達標率，繼而為改善通路質量、降低其并發癥等提供了強有力的保障，因此血管通路護理小組模式能收獲高層次的護理滿意度。與血管通路護理小組模式是一種更具科學化、規范化、專業化且能調動醫護患三者主觀能動性的護理模式不無關系，如：①血管通路護理小組模式通過“組建血管通路護理團隊”“劃分血管通路護理風險等級”可使護理內容更具專業性、高效性和目標性；“開展形式多樣、內容豐富的健康宣教活動和血管通路日常維護指導”能夠提高患者對血管通路的認知，利于改善患者對血管通路的自我護理責任感，實現患者自我觀察、癥狀認知、自我照護，繼而盡早恢復其生活質量、履行社會職能等；另外，該護理小組模式還能調動護理人員不斷更新前沿知識、提高實際操作水平和通路管理能力的積極主動性，繼而強化患者和護理人員共同落實和執行血管通路管理行為。②研究表明自我效能、應對方式能夠影響個體思維方式，決定著人們選擇、堅持和面對困難時的態度、努力程度及人們行為效率等內容，因此高水平的自我效能感、積極的應對方式有助于改善行為目標中個體付出、行為持續性〔17-18〕；而血管通路護理小組模式正是通過“組建血管通路護理團隊”“建立血管通路護理檔案”“劃分血管通路護理風險等級”“開展宣教和指導”“應急護理操作培訓”“定期分析問題、總結問題”等內容及行為，將血管通路維護管理中專業化的直接經驗、間接經驗，有針對性、目標性、系統性地傳遞給患者及相關人員，繼而轉變患者思維方式，使其能正確面對血管通路及血液凈化等各種問題，實現血管通路的高效自我維護行為，以保證通路的通暢和凈化的順利進行。

綜上所述，透析血管通路小組護理模式在維持血液凈化的腎衰竭患者中應用效果滿意且優勢突出，保證了血管通路使用安全性、提升了血管通路使用效率，最終有助于改善血液凈化質量，為血液凈化的腎衰竭患者血管通路管理提供并積累了一定借鑒經驗，值得進一步擴大樣本數量加強研究。

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