多指標聯合檢測模型在類風濕關節炎診斷中的價值

薛志鋒,叢龍玲,張 潔,黃 楨,王修銀

(廣州醫科大學附屬中醫醫院檢驗科,廣東 廣州 510130)

類風濕關節炎(RA)是一種病因不明的系統性慢性炎性反應疾病。全世界RA的流行率大概為0.4%～1.3%[1],女性和老年人高發,不可控的活動性RA可引起關節損傷、殘疾、生活質量下降、心血管病和其他并發癥[2]。根據北京協和醫學院最新發表的一項關于我國RA診治現狀與挑戰的報告,我國RA呈現患者人數多、診治延誤多、病情重者多及出現合并癥者多的特點,且發病率呈年輕化趨勢,患者對疾病的認知度低、依從性差,導致我國存在 RA的早期診斷率低、治療欠規范、治療達標率低、患者致殘率高等現象[3]。RA主要依靠觀察患者癥狀、醫生體檢、風險因素評估、家族史、超聲關節檢查和實驗室檢查等手段進行聯合診斷[4]。但這種聯合診斷對醫生經驗判斷要求較高,而且檢查費用也較高,因此,本研究將從多項血清學檢測指標中挑選出診斷價值較高的幾項指標,構建聯合診斷模型并評估其在RA中的診斷價值。

1 資料和方法

1.1研究對象:選取2019年1月～2020年6月在廣州醫科大學附屬中醫醫院住院的RA患者進行回顧性病例對照研究。RA的診斷根據中華醫學會風濕病學分會發布的第2版《類風濕關節炎診斷及治療指南》標準進行確診[5]。對照組選取非類風濕性關節炎患者。排除標準:①幼年特發性關節炎;②銀屑病;③強直性脊柱炎;④系統性紅斑狼瘡;⑤其他自身免疫性相關疾病。收集患者的入院首次檢測的風濕4項指標[抗溶血性鏈球菌“O”(ASO)、類風濕因子(RF)、C-反應蛋白(CRP)、抗環瓜氨酸多肽抗體(抗-CCP)]、體液免疫5項(C3、C4、IgG、IgA 、IgM)、尿酸和Ca2+水平。

1.2檢測方法:抽取研究對象空腹靜脈血2～3 ml,3 000 r/min離心后10 min,ASO、RF、CRP、尿酸采用四川邁克生物股份有限公司生產的相關試劑盒,抗-CCP采用重慶中元匯吉生物技術有限公司生產的抗環瓜氨酸多肽抗體檢測試劑盒(乳膠增強免疫比濁法);肌酐采用日本積水醫療株式會社生產的肌酐檢測試劑盒(酶法);鈣離子采用美康生物科技股份有限公司生產的鈣離子檢測試劑盒;體液免疫五項采用北京利德曼生化技術有限公司生產的試劑盒(免疫比濁法)。采用日立7600全自動生化儀檢測系統進行檢測,嚴格按照儀器使用操作規程進行測定。

1.3統計學分析:所有數據采用SPSS19.0統計學軟件進行分析,根據數據分布特征,計量資料的組間比較采用方差分析或秩和檢驗(Kruskal-Wallis H檢驗),計數資料組間比較采用χ2檢驗。受試者工作特征(ROC)曲線用于診斷評價,聯合檢測采用Logistic回歸獲得新的變量后再進行ROC診斷分析,以Youden指數最大值作為最佳診斷界值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1RA患者的臨床特征比較分析:兩組患者的臨床特征進行比較分析發現,RA組女性的比例顯著高于男性組(χ2=9.44,P<0.01)。RA組的RF、補體C3和Ca2+的中位值顯著高于非RA組(P均<0.05),其余指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 CRC患者的臨床特征比較分析

2.2RF、補體C3和Ca2+對RA患者的診斷效能評價:評價兩組比較有統計學差異的指標進行診斷效能,RF、補體C3和Ca2+對RA的診斷均有統計學意義。RF、補體C3和Ca2+的曲線下面積(AUC)分別是0.91、0.67和0.62。將上述三個指標進行聯合診斷,發現RF+補體C3+Ca2+聯合診斷的AUC為0.91(P<0.01),在聯合預測值P=1/[1+e-(-4.98+0.13XRF+0.35XC3+1.10XCa2+)]為0.24時最佳,靈敏度和特異度分別為0.97和0.76。與RF相比,聯合診斷并不能提高對RA的診斷效能。見表1、圖1。

圖1 單指標和聯合診斷ROC圖

3 討論

RA作為一種病因不明的慢性系統性自身免疫疾病,對患者的生命健康構成了重要威脅,有報道稱35%的RA患者在得病10年后會喪失勞動能力[6]。國內一項大型橫斷面調查也顯示,77.6%的RA患者有身體機能受限,輕、中、重度失能的比例分別為61.0%,25.4%和13.6%[7]。全年齡段女性RA的發病率幾乎是男性的2～3倍[8],但有一項比較老年和青壯年RA臨床特點的研究顯示[9],老年RA患者男性占比更高(36.5% vs 21.2%,χ2=12.012,P<0.01)。本研究也發現RA組患者年齡女性占比顯著高于男性,這與其他研究是一致的。

RA目前沒有特效藥物治療,因此早篩查對于RA的預后具有重要意義,早期的診斷和治療可阻斷至少90%早期RA患者的關節損傷進展[10-11]。RA的血清學免疫診斷指標主要是RF、抗-CCP、抗瓜氨酸蛋白抗體(ACPA)、抗波形瓜氨酸蛋白抗體(Anti-Sa)、抗氨甲酰化蛋白抗體(CarP)、抗免疫球蛋白結合蛋白抗體(Anti-BiP抗體)等[12]。還有其他比如IgG、IgA、IgM、C-反應蛋白(CRP)以及紅細胞沉降率(ESR)等也是常用指標。有報道稱抗-CCP和RF診斷RA的曲線下面積分別為0.627和0.610,當這兩項指標的截斷值選擇為59.59 U/ml和84.28 U/ml時,抗-CCP的靈敏性和特異性分別為70.00%和80.00%,RF為62.00%和50.00%[13]。本研究RF診斷RA的曲線下面積為0.91,當截斷值選擇為6 IU/ml時,RF的靈敏度和特異度分別為96.00%和82.00%。張梅等[14]也報道了RF具有較高的特異度。而同一個項目采用不同檢測的方法,其診斷效能也不一樣,比如RF-IgA ELISA法的特異度(77.9%)就低于CIA法(96.9%)[15]。RA患者的補體C3水平普遍高于正常人[16],這與本研究的結果一致。有研究顯示部分類風濕性關節炎的血鈣過高,特別是活動期的時候[17]。最新研究顯示Ca2+濃度增加會導致鈣蛋白顆粒(CPPs)的形成,CPPs通過[14]敏感受體介導的大胞飲作用吸收,誘導IL-β釋放從而促進RA的發生和發展[18]。目前還沒有研究比較RA患者的[14]水平診斷價值,本研究發現[14]的靈敏度較高,但不如RF那么靈敏,三項指標聯合診斷對診斷效能的提高不大,RF是RA的首選診斷指標。