縣級公立醫(yī)院防范化解經(jīng)濟運行風險對策研究

一、縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行現(xiàn)狀分析

1.經(jīng)濟運行概況 縣級公立醫(yī)院作為縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務的中心，承擔著為當?shù)鼐用裉峁┗踞t(yī)療服務的重要職責。近年來，隨著醫(yī)改的深入，再加上疫情三年的影響，縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行面臨的壓力和挑戰(zhàn)逐年增加。

縣級公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行收入來源主要依賴于醫(yī)保基金支付、患者自費支付及政府財政補助。在支出方面，縣級公立醫(yī)院的主要開支包括人員工資、藥品和耗材費用以及維修維護等基本運營支出。其中，人員經(jīng)費是最大的剛性支出項目，約占總支出的30%～40%。再加上內(nèi)部管理水平不高、地方財政補助不足、藥品耗材零差價、醫(yī)保對病種費用的管控、醫(yī)療服務價格與價值的偏差等，進一步加劇了經(jīng)濟壓力。

2.主要面臨的風險點 收入不穩(wěn)定：收入來源較單一，主要依賴于醫(yī)保基金支付和患者自費支付，沒有重視特需服務及體檢服務的開展。加之醫(yī)保支付政策調(diào)整頻繁，包括藥耗集采范圍的不斷擴大、醫(yī)療服務價格的不斷調(diào)整、醫(yī)保控費力度的加大及縣域醫(yī)共體內(nèi)總額預付制的實施等，直接影響到住院患者量及出院患者均次費用滯漲或負增長。再加上經(jīng)濟大環(huán)境影響，導致醫(yī)院收入逐年呈下降趨勢。

成本控制難度大：收入遇到天花板，倒逼基層醫(yī)院要控制成本，抓內(nèi)涵建設。但大部分縣級公立醫(yī)院的管理水平和成本控制能力有限，信息化投入少，精細化成本核算及管控很難做到。成本控制能力不足，采購成本較高。

債務風險：一些縣級公立醫(yī)院在支付制度改革前期已進行了大規(guī)模的基本建設和設備購置，導致債務負擔加重。疫情影響收入持續(xù)下滑，卻投入大量疫情防控費用，高額的債務增加了醫(yī)院財務壓力，也影響了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。特別是在當前經(jīng)濟環(huán)境下，醫(yī)院的現(xiàn)金流不足，債務風險進一步加大。

醫(yī)保基金支付壓力：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付是縣級公立醫(yī)院收入的重要來源，本人所在當?shù)乜h級公立醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌基金約占總收入的50%～60%，醫(yī)保基金撥付的周期長短，直接關系到醫(yī)院的現(xiàn)金流。如果回款周期長，醫(yī)院的運營資金緊張，就難以滿足日常運營的需要。

政策環(huán)境變化：醫(yī)改在不斷深入推進，如藥耗零加成、分級診療、醫(yī)療服務價格的動態(tài)調(diào)整、門診單病種付費、醫(yī)共體打包付費、檢查檢驗結(jié)果互認、醫(yī)保飛檢等，進一步加劇了醫(yī)院經(jīng)濟壓力。縣級公立醫(yī)院在經(jīng)濟運行中面臨的風險是多方面的，成因復雜。要有效防范和化解這些風險，需要從政策環(huán)境、收入結(jié)構(gòu)、成本控制、債務管理、醫(yī)保支付、內(nèi)部管理等多個方面入手，采取綜合性的對策和措施。如不正確面對、聽之任之，醫(yī)院可能面臨不可持續(xù)發(fā)展的窘境。具體表現(xiàn)如財務壓力增大、管理效率降低、人才流失、科研和教學能力受限、醫(yī)療服務質(zhì)量下降、患者滿意度及信任度下降、社會公共衛(wèi)生服務水平下降等。

二、防范化解經(jīng)濟運行風險的具體對策研究

1.強化內(nèi)部管理，提升運營效率 強化醫(yī)院內(nèi)部管理、提升運營效率是化解經(jīng)濟運行風險的關鍵，面對醫(yī)療市場競爭的加劇，原來醫(yī)療行業(yè)的增量時代已經(jīng)過去，應迅速調(diào)整、轉(zhuǎn)變思路、盡快適應，需要從多個維度入手，全員參與、群策群力。醫(yī)院應通過建立健全內(nèi)部管理制度，明確各部門崗位職責與權(quán)限，通過預算管理、業(yè)務流程再造、優(yōu)化資源配置、完善績效考核體系、考核結(jié)果應用等措施來逐步強化內(nèi)部管理，達到提升運營效率及運營效益的目標。

醫(yī)院運營效率考核指標的建立可參照三級公立醫(yī)院績效考核及公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等指標體系，可包括床位使用效率指標、人力資源效率指標、財務效率指標、物資與設備利用效率指標、服務質(zhì)量與滿意度指標等。每年可抽取其中本院迫切需要改進的、影響醫(yī)院可持續(xù)運營的重要指標進行考核，指標不宜多，最好不要超過十個，根據(jù)考核結(jié)果，其中指標可隨時進行調(diào)整。月度、季度或年度將考核結(jié)果應用到員工的績效工資分配及職務晉升、評優(yōu)評先等方面，激發(fā)全體員工的工作積極性和價值創(chuàng)造性。

2.優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，降低運營成本 優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)是縣級公立醫(yī)院防范化解經(jīng)濟運行風險的重要手段。醫(yī)院應積極拓展收入來源，減少對單一收入來源的依賴，可擴展特需服務項目，如美容、整形、健康體檢、康復服務等多樣化的醫(yī)療服務項目來增加醫(yī)療服務收入。也可通過提升醫(yī)療服務水平把患者留在本級醫(yī)院；如在技術水平不強的情況下，也可以采取服務領先戰(zhàn)略，增加醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)的競爭力。本人所在縣級公立醫(yī)院作為縣域醫(yī)共體牽頭單位，在即將實行醫(yī)保打包付費的情況下，正在及早謀劃，堅持以預防為主方針，做好人員和服務等資源下沉規(guī)劃，把健康管理制度建立起來，滿足不同患者的需求，才可能完成區(qū)域內(nèi)服務人口少得病、不得病，一般病及日常疾病不出縣的目標，切實實現(xiàn)分級診療，醫(yī)保結(jié)余資金才有可能轉(zhuǎn)化為醫(yī)療收入。

當醫(yī)院收入遇到天花板時，成本便是醫(yī)院管控的重點。加強一些管理軟件的信息化投入，通過精細化管理，減少醫(yī)療資源的浪費。人員成本在醫(yī)院成本占比中最大，在做好人員梯隊建設的同時，定崗定編、人盡其用，避免人浮于事；控制固定資產(chǎn)投入規(guī)模，避免設備閑置和過度使用；加強藥品和耗材的采購管理，通過集中采購、議價等方式，降低采購成本。醫(yī)院還可以通過節(jié)能降耗，減少水電等能源消耗來降低各項運營成本。

3.進一步加強財會監(jiān)督及內(nèi)部控制管理工作，完善風險預警機制 加強財會監(jiān)督及內(nèi)控工作是防范化解經(jīng)濟運行風險的重要保障。縣級公立醫(yī)院應完善財會監(jiān)督體系，與現(xiàn)有的監(jiān)督體系相結(jié)合，更能增強醫(yī)院的監(jiān)督效率。體系建設中應區(qū)別會計監(jiān)督與財會監(jiān)督，明確各自監(jiān)督的內(nèi)容、監(jiān)督的主體及重點。單位主要負責人要認識到在財會監(jiān)督中負主要責任，明確財會監(jiān)督及內(nèi)控的管理部門，總會計師在發(fā)揮經(jīng)濟管理工作職能的同時也要發(fā)揮監(jiān)督的職能。通過加強對經(jīng)濟活動的監(jiān)督管理，可以有效地防范醫(yī)院在招標采購、藥品耗材的使用、財務的支出審批、醫(yī)保資金的使用、資產(chǎn)的管理等經(jīng)濟活動中舞弊及違法犯罪行為。

醫(yī)院還應完善風險預警機制，建立風險預警系統(tǒng)。通過實時監(jiān)控醫(yī)院的財務狀況，及時發(fā)現(xiàn)潛在的財務風險，采取相應的應對措施。例如，可以設置財務指標預警值，如資產(chǎn)負債率、流動比率、應收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)、應付賬款回款賬期等。當某項指標超過預警值時，財務要及時提醒管理層采取措施，制定風險應對實施方案。

4.強化內(nèi)部審計監(jiān)督，建立風險評估機制 縣級公立醫(yī)院往往因為人才缺乏及認識的局限性，通常沒有設立獨立的審計部門，或是設立了審計部門，但配備的內(nèi)審人員業(yè)務能力薄弱。這就導致在經(jīng)濟運行監(jiān)督體系中少了一層審計監(jiān)督，失去了內(nèi)部審計的“治已病、防未病”的作用。

縣級公立醫(yī)院的負責人要高度重視審計工作在保證經(jīng)濟活動合法合規(guī)的重要性，強化內(nèi)部審計監(jiān)督，設立獨立審計部門，并配備有資質(zhì)的審計人員，制訂審計計劃，定期由審計部門對十大重點領域進行評估、排查，發(fā)現(xiàn)風險點，及時采取防控措施，實行清單管理，建立長效機制，把風險消滅在萌芽中。

5.推進信息化建設，提升管理水平 信息化建設是提升縣級公立醫(yī)院管理水平的重要途徑。醫(yī)院在資金有限情況下做好信息化頂層設計及規(guī)劃方案，保證投入后可落地實施，考慮好后續(xù)的互聯(lián)互通共享等。通過推進信息化建設，可以提高管理效率和服務質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)療、財務、人事等管理的融合，即業(yè)財融合，醫(yī)院管理層可以實時掌握醫(yī)院的各項業(yè)務數(shù)據(jù)，為決策提供支持。

信息化建設推進中，將一些經(jīng)濟運營風險點嵌入到信息系統(tǒng)中，避免人為因素，可達到事前預警、事中控制。通過加強數(shù)據(jù)分析和利用，可以發(fā)現(xiàn)管理中的問題和改進點，達到事后優(yōu)化，調(diào)整運營策略。也可通過信息化，加強與患者的溝通和互動，提供更加便捷的醫(yī)療服務，提高患者就醫(yī)體驗、提高患者滿意度。

6.增強員工風險意識，構(gòu)建風險文化 增強員工風險意識，是防范化解經(jīng)濟運行風險的重要基礎。醫(yī)院可在定期開展的內(nèi)部控制培訓中加入經(jīng)濟運行風險管理的培訓，讓員工知曉容易發(fā)生風險的十大重點領域及風險點、針對風險點采取防控的主要措施等，以提高員工的風險識別和應對能力。

建立全員參與的工作機制，鼓勵員工參與風險管理，可將風險管理納入考核體系，對于在風險管理中表現(xiàn)突出的員工，可給予表彰和獎勵。對此還應建立風險管理的問責機制，確保風險管理的有效性。最終形成人人有責、人人盡責的風險防范長效工作局面。

通過對縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行風險防范和化解對策的研究，發(fā)現(xiàn)當前縣級公立醫(yī)院在經(jīng)濟運行中面臨多重挑戰(zhàn)，在預算管理、收支管理、資產(chǎn)管理、采購管理、舉債管理、投資管理、合同管理等諸多方面風險意識還比較薄弱，這些風險點如不及時穩(wěn)妥處置化解，嚴重可能影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，也對公立醫(yī)院完成公益性目標造成不利影響。

為有效應對這些風險，文章提出了一系列具體對策：強化內(nèi)部管理、提升運營效率；優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、降低運營成本；加強財會監(jiān)督與內(nèi)部控制、完善風險預警機制；推進信息化建設、提升管理水平；增強員工風險意識、構(gòu)建風險文化等。這些具體的措施及對策是推動縣級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、提升內(nèi)部管理效能及可持續(xù)健康發(fā)展的重要保障。

（作者單位：大石橋市中心醫(yī)院）