新形勢下醫院績效考核與核算分析

近幾年推行的DRG醫保付費政策，對醫院績效分析及核算產生重大的改革意義，DRG（疾病診斷相關分組），其實質是一種病歷組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式，病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將不同的病例按照臨床過程同質、資源消耗相近的原則，分入若干診斷組進行管理的體系，主要應用于住院醫療服務績效評價及醫保付費管理。推行DRG醫保付費政策的目的主要是讓不同強度和復雜程度的醫療服務之間比較有了客觀對比性，從而實現相互比較與綜合評價。這一政策的施行，將醫保付費方式發生了改變，所以醫院也要根據政策的變化，對醫院績效考核、績效管理及績效核算做出轉變，才能適應這一政策，更好地發揮好醫院的主責主業，為患者帶來更大的便捷。

一、DRG付費方式下的績效考核與績效管理分析

經過不斷摸索前進，各醫療機構績效管理與分配，逐漸傾向于院科兩級，按照科室收入減去支出、科室提成比例、科室關鍵考核指標為主要核算的科室績效分配辦法。這種分配辦法在一定階段推動了醫院的發展，提高了一線醫護人員的積極性，也促使科室注重成本支出，節約能耗，在一定程度上起到了積極作用。但伴隨時間推移及政策改革深化，這種分配制度也顯現出一些弊端。一是績效核算主要以收入為主導，難以反映醫療服務的難易度、風險度、技術質量等差別。二是不同科室規模水平不同，醫療特點不同，醫院投入、資源占用等都有所差異，單純去考核收入難以平衡這些定量。三是醫生、護士的工作成果最終都以收入來反映，難以具體衡量醫護人員工作的質量、技術含量等。四是科室分化現象嚴重，部分學科被弱化，重點學科得不到合理考量，科室發展受限。

醫院要打破傳統的核算及分配模式，就要通過績效核算制度改革，完善運營管理組織體系，做好績效考核與績效管理分析，合理管控運營成本，提升運行效率效益，完善收入分配制度，建立以醫療成果為導向，能充分調動員工積極性、科學合理、符合醫院實際的績效核算方案，更好地體現多勞多得、優績優酬的分配原則。新形勢下，醫院要做好績效考核與績效管理，績效考核是指考核人員采用科學的考評方法，對員工工作任務的完成情況進行衡量和評估，并將評估結果進行反饋的過程。績效考核要構建醫院臨床科室、職能部門績效評價體系，優化內部績效考核體系，從學科建設、醫療、教學、科研等全方位開展績效評價工作，全面考核運營管理實施效果，分月度、年度進行考核。而績效管理是一個體系，它是一個從績效計劃、到績效輔導、再到績效評估、最終到績效運用的動態循環過程，并推動個人或者組織做出有助于達成預期目標的行為，從而實現組織的目標。醫院績效管理是醫院及其管理者在醫院使命和愿景的引導下，對科室、員工的績效進行計劃、評價、反饋和控制的過程和方法，醫院績效管理的目的是確保醫院員工個人的具體工作目標和醫院的整體戰略發展目標相一致，通過持續提升員工和科室績效，進而提高醫院的整體實力，最終實現醫院的愿景和使命。績效管理與績效考核還是有很大的不同點：一是從管理過程完整性看，績效考核是在績效管理過程中的定期總結和對關鍵環節的監測，強調績效結果；而績效管理不是階段性工作，它的關注點在于過程的完整追蹤和全程監管，既強調績效結果，又關注過程，貫穿了績效活動的全過程。二是從側重點和實施作用看，績效考核側重于主觀判斷和事后評價，只是對過去工作的總結，實施結果具有一定的滯后性，無法對員工起到引導作用；而績效管理側重于信息溝通和績效的持續提高，強調動態，具有戰略性和階段性，能夠對組織成員起到引導作用。新形勢下，要適應這種變化，醫院要運用好績效考核與績效管理工具，為醫院的高質量發展提供堅實的保障。

二、新形勢下醫院績效核算分析

在目前以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式下，醫院績效核算也需深化改革，以充分發揮好績效激勵的杠桿作用。績效核算改革，要堅持保存量、擴增量、調結構、促發展的基本原則，建立以預算為基礎的績效核算機制，實行結構模塊化（醫、護、技、藥、管）核算框架，實施院科兩級核算的運行模式，堅持同崗同酬的績效分配理念，建立全面綜合質量管理考核體系。建立績效考核與管理體系，完善“院級—科室—崗位”三級績效管理，加強績效考核與管理的規范性和有效性。院級層面管理負責全院績效考核及管理制度審定、細則修改完善等重要問題的決策。科室負責績效二次分配方案的制定和執行，醫院核算部門對科室二次分配結果進行日常合規監督。崗位績效核算辦法采用院科兩級分配模式，即醫院將績效一次分配到科室，再由科室二次分配到個人。

1.臨床科室績效核算分析 臨床科室績效核算主要目標：提高門診工作效率，提高床位使用率；增加手術量特別是三四級手術占比；擴大DRGs病組數、提高CMI值難度系數、縮短住院時長，降低時間消耗指數和費用消耗指數。加強專業學科建設，鼓勵科室間協作，鼓勵內科外科化、外科微創化操作，規范結構化診療制度，提高臨床醫療質量及工作效率，建立科室非計價耗材定額標準，精準科室成本管理。臨床醫生績效核算，主要是建立臨床人員的績效獎金量化評估標準，并落實到每一個診療項目，要體現將績效獎金與臨床人員工作量相結合。醫生醫療服務項目對應的績效費主要為以下幾類，一是判讀績效費，即醫生參考檢查和檢驗報告來診斷病情部分的績效費；二是診查績效費，即醫生診查病人部分的績效費；三是執行績效費，即醫生通過非手術方式治療病人部分績效費，如開展治療項目等；四是手術績效費，即醫生通過開展手術治療病人部分績效費。臨床醫生績效主要由醫療服務項目工作量、項目績效點數、點值等組成，而項目績效點數設定時也要參考一些原則，例如對技術要求、責任承擔、風險要求高的醫療服務項目，其分配點數就高，以判讀報告單、指導輔助為主的項目，其分配點數就相對較低，治療花費時間多，耗時耗力的項目，其分配點數相對就高，反之，花費時間較少就可以完成的治療等項目，其分配點數就相對較低，治療時使用的設備費用高，其分配點數就低，反之，使用價格較低的小設備帶來較高的效益，對其賦予的點數就相對較高，單位工作量所需要的人力價值越多的項目，其分配點數就高。而醫生的醫療服務項目工作量主要由醫生門診工作量和住院工作量及手術工作量組成，對于不同的工作量，結合技術難度、耗費時長、資源消耗等賦予不同的點數。每月醫生可以根據自己的工作量大致知道自己當月績效考核結果，可以極大地激發醫生的主人翁意識和積極主動性，為醫院的高質量發展發揮重要作用。

2.醫技科室績效核算分析 醫技科室績效核算主要目標：最大限度地保證檢查檢驗的高質量基礎要求，提高定額工作效率，減少物耗成本支出。根據DRGs付費制度改革與醫院逐步推行的臨床路徑及結構化診療方案的要求為臨床醫生合理檢查檢驗提供指導，與臨床科室深度融合發展醫技技術支持下的精準醫療和創新醫療，提高臨床科室與病患滿意度。醫技科室績效核算主要結合檢查檢驗工作量、檢查技術難度等，醫技科室績效主要由項目工作量、績效點數、科室可控成本等組成，對不同檢查檢驗項目賦予不同的點數，例如檢驗項目檢驗師不需要做過多的報告解讀，其賦予的點數就相對較低，對于一些檢查項目，醫生還需要做出適當報告判讀，其賦予的點數就相對高，醫技科室績效核算還需要考慮科室的設備費用、人力成本等可控成本。

3.護理單元績效核算分析 護理單元是開展臨床業務的重要組成部分，護理單元考核的主要原則主要有以下幾點：一是醫院根據不同護理單元所承擔的工作負荷、責任風險、技術難度、工作環境等對護理單元進行定檔定級，設定不同的層級系數。二是醫院根據護理人員的崗位、職稱、年資等制定護理人員職業發展規劃，進行人員定崗定級。根據護理人員的專業能力、工作年限、職稱及學歷等因素對護理人員進行分層定級，并設定層級系數。住院科室以床護比為標準，門診、醫技及其他科室以工作量測量為標準，核定崗位數量。三是護理人員績效考核是涵蓋工作量、成本管控、護理質量相關指標的績效獎懲辦法。一般護理人員績效由護理單元層級系數、人員層級系數、院齡系數、工作量考核為主要核算指標，再結合質量考核進行綜合考評。其中，工作量考核主要有通用類指標和特色指標。通用指標：住院科室為實際占用床日數、周轉次數、一級護理時長；門診類科室為治療費用、門診量、搶救次數；醫技類為服務人次、服務項目。特色指標：適合本科室特色與實際情況的指標。護理績效主要由護理治療績效、護理床日績效及其他績效組成。根據治療、床日工作量及點數去計算護理治療績效和護理床日績效。

DRG醫保付費政策的施行，對醫院績效考核、績效管理及績效核算具有重大戰略意義，通過統一的疾病預付標準的制定，達到醫療資源利用的標準化，促使醫院加強績效考核與績效管理，采用科學的考評方法衡量和評估員工工作任務的完成情況，并及時反饋評估結果。加強績效核算改革，堅持保存量、擴增量、調結構、促發展的基本原則，建立以預算為基礎的績效核算機制。規范醫療行為、控制費用、提高效率、降低成本、提高管理水平，積極發揮好績效核算分析的激勵作用，增強一線人員的主人翁意識和主觀能動性，更好地發揮好醫院的主責主業，為患者帶來更大的便捷，實現醫院內涵質量效益型發展。

（作者單位：西安工會醫院）