上海市社區衛生服務綜合改革政策文本量化分析

黨的十八大以來，基層衛生工作成為衛生健康事業的核心內容[1]。上海市作為社區衛生服務先行地區，2015年起通過深化綜合改革構建社區衛生標準化服務體系，發布《關于進一步深化社區衛生服務綜合改革的指導意見》及8項配套文件，確立基本項目與標準化工作機制，規范管理運行流程，并重點推進家庭醫生制度。截至2023年，已形成覆蓋全市、兼具效率與特色的社區衛生服務網絡，為基層醫改提供了實踐范本。

在健康中國戰略下，基層醫療機構承擔著基礎性醫療服務功能，其綜合改革成效直接影響醫改全局。然而，現有研究多聚焦實踐層面，而對系統性政策分析不足。政策工具是公共政策研究的核心[2]，通過量化政策文本可揭示工具選擇與目標實現的邏輯關聯[3]，其在分級診療、醫聯體等領域已有相關研究，但對社區衛生改革的適配性研究不夠深入。2015年—2023年，上 海市社區衛生服務機構增至350所842個站點，全科醫生增長至11127人，15分鐘覆蓋率達 87%^[4] 。2023年，社區衛生機構門診量7100萬人次（占全市總門診量的 27.8% ），診治病種119種，慢性病藥品目錄匹配超70% 。同時，上海市家庭醫生簽約率44% ，社區就診比 38% ，形成“橫向到邊、縱向到底”服務網絡，構建起高效的全科醫療體系，支撐了全民多樣化健康服務需求[5]。

本研究基于政策工具理論，對2015年一2023年的上海市社區衛生服務綜合改革相關政策文本進行量化分析，探討政策工具的使用特征，以期為優化基層衛生綜合改革提供決策參考。

1" 資料與方法

1.1 資料來源

政策文本主要來源于上海市政府官方網站、上海市衛生健康委員會官方網站以及北大法寶數據庫。通過“社區衛生服務綜合改革”“深化醫藥衛生體制改革”“基層衛生改革\"等關鍵詞進行標題檢索或者全文檢索。

納入標準：（1）發文單位為中共上海市委、市政府及下屬部門；（2）政策文件的發布時間為2015年1月上海市政府下發《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革和發展的指導意見》以后，至2023年12月之間；（3）政策文件內容直接與本研究密切相關；（4）政策類型主要選取法律法規、規劃、意見、辦法、通知、公告等能體現政府政策的文件。排除標準：（1）政策內容與社區衛生服務改革相關性不強的文件；（2）不能代表本市社區衛生服務總體規劃和方向性的文件；（3）同一年份發布的不同文件中，政策名稱、內容和形式重復的政策文件。

1.2 研究方法

最終梳理出有效政策文件89份，將所有文件列人Excel表格，按照發布年月進行大致排序。同時采用內容分析法對納入研究的政策文本進行分析。本研究對89份政策文本按發文時序編號后，采用“政策編號—章節－條款\"三級編碼（如1－4一1），逐級細化并剔除概述性內容，共提取335個分析單元。基于預設類目系統，將編碼結果分類錄人Excel表格進行統計，明確政策工具類型及分布特征，確保分析的系統性與可追溯性。

1.3 信度評估

在政策文件選取階段，研究人員對每一份文件均進行了細致審閱，以確保其與研究主題高度相關。在編碼過程中，為確保編碼的可靠性，研究人員在對編碼內容進行詳盡核查之后，安排兩位編碼員分別對政策文本進行獨立編碼，并運用霍爾斯蒂信度公式計算相互同意度，得出的信度系數為0.846，表明編碼信度較高，可予以接受。

1.4 政策工具介紹

1.4.1政策工具理論

政策工具又稱政府工具或治理工具，是指政府等公共政策主體為實現政策目標所采用的政策措施及方法的總稱。政策工具的選擇與研究領域的治理目標、實際條件等密 切相關[5]

1.4.2政策工具分類

基于RothwellR和ZegveldW的政策工具分類理論[26]，將政策工具分為供給型（直接資源支持）、需求型（激發服務需求）和環境型（營造發展環境）三類，構建分析框架，見圖1。

2 結果

2.1 政策頻數分析

上海市社區衛生服務綜合改革政策發布呈階段性特征。2015年改革啟動時發文13份；2018年一2021年維持 ?10 份/年，其中2019年推進機構標準化建設增至12份。2023年為響應中共中央辦公廳國務院辦公廳《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》發布，發文量回升至13份。關鍵政策頒布后引發高峰，長效落實后趨穩，體現“高峰一平穩”節奏，鞏固深化改革成果（圖2）。

表12015年一2023年上海市發布的社區衛生服務綜合改革相關政策文件

2.2 發文數量及力度情況

89份政策中， 33.71%（30/89） 為多部門聯合發文，19份涉及 ?3 個主體（最多14個）。衛生健康委牽頭76.67%（23/30） ，醫保局參與16份，財政局參與13份。政策力度按發文主體層級賦值[7-8]：5分（市委/市政府綱要）、4分（市政府意見）、3分（部門意見）、2分（多部門通知）、1分（單部門通知）。

對89份政策文件的政策力度進行賦值，由于篇幅限制，僅選取部分文件進行列舉，見表1。分析發現，文件數量及政策力度得分趨勢相似，見表2。2015年，上海市人民政府辦公廳發布了《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》，這一年多部門聯合發文最多；2016年發文數雖不是最多，但政策力度達到峰值，可能與當年為“十三五”

表22015年一2023年上海市社區衛生服務綜合改革相關政策數量及政策力度情況

規劃起始年有關。

2.3 政策內部結構分析

89份政策文本中，供給型政策工具占 37.08%（33/89） 、環境型政策工具占 34.83%（31/89） 、需求型政策工具占 28.09%（25/89） ，見表3。供給型政策工具以信息化建設為主 （30.34%，27/89） ，功能定位、人力與技術占比相近；需求型政策工具聚焦藥品保障 （21.35% ，19/89），其余工具分布均衡；環境型政策工具突出目標規劃 （35.96% ，32/89）與體制機制 （19.10% ，17/89）。

2.4 政策工具的階段變遷情況分析

將89份政策文件的發布年份與政策工具類型進行交叉分析，統計出社區衛生服務綜合改革以來不同政策工具的使用情況，見表4。在上海市深化社區衛生服務綜合改革的進程中，政策工具的使用呈現出顯著的階段性變化。這一變化反映了政策制定者在不同時期的側重點不同。

第一階段：初始階段（2015年一2017年）。聚焦基礎設施與制度構建，以供給型政策工具為主，強化服務網絡建設和人力資源配置，確保基本衛生服務廣覆蓋。

第二階段：穩步深化階段（2018年一2020年）。政策重心轉向需求型與環境型政策工具，通過藥品保障、分級診療及醫保支付優化服務可及性，同步加強績效評價與監管機制規范化管理。

第三階段：鞏固提升階段（2021年至今）。均衡運用各種政策工具，突出平臺優化與服務質量提升。在服務網絡和醫保體系完善基礎上，重點轉向精細化管理和居民體驗改善，推動社區衛生服務向高效、優質轉型。各階段政策工具動態變化，從規模擴張到結構優化，最終實現服務從“有”到“優”的跨越。

表32015年一2023年上海市社區衛生服務綜合改革相關政策條款頻數分布情況

2.5 政策措施或制度分布情況

對政策文件中提及次數較多的具體措施或制度進行梳理，并跟蹤配套政策頒布情況。有17個具體措施或制度提及頻數超過10次，其中提及次數最多的措施為家庭醫生制度（54次），在目標規劃、分級診療、功能定位、績效與評價機制等政策工具中都有提及。其次，平臺塑造、服務體系、分級診療、醫聯體、標準化建設、藥品保障、服務能力等相關制度也屬于高頻出現的制度。

3 討論與建議

3.1 政策工具應用不均衡，需加強政策工具的協同應用

總體來看，上海市社區衛生服務綜合改革政策制定綜合運用了供給型、環境型和需求型3類政策工具，但實際應用不均衡。研究結果顯示，供給型和環境型政策工具所占比例較高，而需求型工具占比較低。這種分布格局表明，需求側的拉動作用尚未得到充分發揮，不利于激發居民對社區衛生服務的主動利用。為了優化政策工具的使用情況，建議減少環境型政策工具中的冗余部分，增強其作為輔助性政策工具的引導力，從而提高資源利用效率。同時，應加大需求型政策工具的投入與運用力度，從需求側發力，充分發揮供給型推動力、需求型拉動力和環境型影響力的三方協同作用。

表42015年一2023年上海市社區衛生服務綜合改革政策工具的階段變遷情況分析

3.2供給主導但結構待優化，完善財政支持與資源配置

供給型政策工具應用最多，具體側重于信息化建設、功能定位、人力資源建設和技術支持，相比之下，財政支持機制僅占 8.99%（8/ 89），這可能是因為上海市社區衛生服務發展機制改革階段（2006年一2014年）已經建立了收支兩條線管理、醫保總額預付和績效考核分配制度等改革措施[9]。從上海市社區衛生服務中心數量、全科醫生數量、數字化轉型建設、區域遠程醫療、電子病歷和健康檔案互通共享等方面[10]可以看出，供給型政策工具發揮了積極的引導作用。這些措施有效提升了社區衛生服務的可及性。然而，財政支持的不足可能影響基層醫療衛生機構的長期發展，尤其是在應對老齡化、慢性病管理等領域，持續的資金投入對服務質量的提升至關重要。

為進一步優化供給型政策工具配置，建議在保持其主導作用的同時，調整政策側重點，建立健全社區衛生服務機構財政補償機制，以確保社區衛生服務的可持續發展。研究表明，財政補償機制的完善不僅有助于體現社區衛生服務的公益性，還能提高基層醫療衛生機構的積極性[11]。例如，廣東省在改革過程中推行“公益一類財政供給、公益二類績效管理\"等模式，使財政支持既能保障基本醫療服務，又能激勵社區衛生服務機構提升運營效率[12]。上海市可借鑒類似模式，在強化政府投人責任的同時，給予基層醫療衛生機構更大自主權，增強社區衛生機構的服務能力和資源配置能力。

3.3 構建高效協同機制，優化利益相關者合作與政策宣傳

在環境型政策工具中，“目標規劃”條款的數量最多，這與社區衛生綜合改革的問題導向緊密相關。環境型政策工具的內部組成也存在不均衡情況，協同協作和宣傳引導占比最低，顯示出當前政策在促進跨部門協作和社會宣傳方面相對不足。

就協同協作而言，綜合改革本身具有多個部門共治的特點，涉及多個環節、多個部門，需要資源整合和利益分配。因此建議：要進一步明確各項政策制度、措施權責，引導各主體分工協作；針對不同部門或者不同利益相關者，要切實解決政策執行過程中的協同問題。利益相關者是影響政策出臺的重要因素，任何政策都存在潛在的利益受益者和受損者。以分級診療為例，可從政府介入的角度進行資源優化配置。有研究表明，受到基層醫療機構與上級醫院之間的協作制約關系，使分級診療制度難以真正落地[13]。協作制約關系的背后，實質上還是利益分配的問題。因此，上海要建立“頂天、立地、強腰”的醫療健康格局，夯實分級診療基礎，政策制定者不僅要關注社區醫院分診功能，理順功能定位，完善轉診機制，還要積極探索合理的利益分配機制，加強社區衛生服務機構與上級醫院之間的協作關系，現有社區衛生服務機構與二三級醫院縱向合作的探索多為“技術幫扶”“人才培養”“教學科研合作”。值得一提的是，上海市閔行區作為緊密型城市醫療集團試點區[14]，已經開始從人、財、物一體化管理進行探索。如何促進優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局，加快建設分級診療體系，需要多方統籌考慮，只有充分識別政策推行過程中可能遇到的問題，才能更好地發揮政策的疊加效應。

政策的有效性不僅取決于政府及醫療機構的執行能力，還受到公眾認知與接受程度的影響。研究表明，居民的信息獲取能力是影響分級診療政策推行的關鍵因素[15]，在家庭醫生簽約方面，政策積極引導可以有效提高全社會對其的認可度和接受度。因此，建議加大宣傳力度，自上而下建立宣傳引導機制，構建多渠道宣傳體系，擴大衛生健康行政部門、社區衛生機構管理者和醫務人員以及人民群眾的知曉率，總結并推廣典型案例，以點帶面，發揮正面示范引導作用，為社區衛生事業發展創造良好的社會氛圍。

3.4需求側政策工具應用不足，強化醫保支付與價格機制

研究顯示，需求型政策工具使用頻數明顯少于供給型和環境型政策工具，并且內部組合不均衡。但這類工具充分利用了藥品保障、價格和醫保支付工具，發揮了政策拉動作用。醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的關鍵環節，有助于改善醫療服務行為、優化醫療資源配置。醫保管理作為重要的制度支撐，為社區衛生服務的建設發展提供了基礎保障[16]。在推進分級診療制度建設過程中，醫保發揮著支付杠桿作用，社區衛生機構服務能力的提升也離不開醫保政策支持[17]。值得一提的是，上海市醫保部門積極探索制定了相關舉措，支持社區衛生服務發展，包括適當提高社區衛生服務中心的門診報銷比例、乙類藥品參照甲類支付并將社區腹膜透析納人醫保結算，逐步提高簽約服務費標準等[18]。此外，服務價格也需要引起關注，我國基層醫療衛生機構服務價格多年沒有調整，且開展探索的地區并不多[19]。2025年，全國衛生健康工作會議強調：以公益性為導向，推進公立醫院編制、醫療服務價格、薪酬等動態調整。多項政策要求在綜合改革、家庭醫生簽約、基層人才隊伍建設、優質服務基層行、示范中心建設等方面開展試點，但試點經驗未被充分、廣泛地推廣。因此，建議充分發揮醫保、醫藥、醫療聯動“杠桿\"效應，合理引導居民下沉就醫，同時結合社區衛生服務中心開展的醫療業務實際，加強服務價格方面的研究，推動社區衛生服務價格的動態調整，對符合社區特點的診療項目價格進行優化；大力推廣成功試點/示范項目的豐富經驗，為社區衛生服務中心的建設提供經驗。

3.5 完善部門協作機制，增強政策協同性

總體來看，國家層面頒布的改革的關鍵政策文件往往會帶動上海市相關政策文件的發布，且與國家要求趨勢一致。但聯合發文量明顯少于單獨發文量，說明政策發文主體間協同性不高。以上海市社區衛生綜合改革政策中提及最多的家庭醫生政策為例，其順利實施需多部門分工合作，政府主導落實政策規劃實施的同時需要統籌衛健、醫保、財政、物價、民政、殘聯等部門，統一步調，共同推進[20]。彭小芹等[21]研究發現，影響家庭醫生政策實施的因素主要有個人、社區衛生服務機構和政府部門三大類，這進一步驗證了家庭醫生政策的有效實施需要多部門的配合與協同推進。建議政策制定者繼續探索完善多部門協作機制，在聯合發文政策中明確各項任務的牽頭部門和各部門職責，突出政策的協同作用。

3.6 打破固化思維，發展創新型和先鋒型政策工具

從外延角度政策工具可分為傳統型、創新型和先鋒型三大類[22]。傳統型政策工具包括建立法律法規并制定對應的制裁手段、頒發許可證等。主要涉及非經濟行為或政府主導的部分經濟行為；創新型政策工具包括催化非政府行動，先鋒型政策工具包括回報性安排、重新構造市場等。這兩種政策工具是在創建服務型政府的背景下應運而生的，是政府通過建立新的生產要素組合工具，實行的新治理模式。對照上海市社區衛生服務綜合改革的政策工具，策略性措施、監督監管、機制體制等傳統型政策工具是主體，創新型和先鋒型政策工具則使用較少。政策工具的使用如果長期維持不變容易出現路徑依賴，不利于實現政策目標。因此，在上海市社區衛生服務綜合改革推進過程中，應適當進行政策工具創新，豐富政策工具類型，逐步打破政策工具的固化思維，破除路徑依賴，嘗試發展創新型和先鋒型政策工具。

4 本研究局限與展望

基于政策工具的研究視角，對政策文本的收集、分析框架類目的設置及政策工具歸屬的判斷要求較高。本研究對政策文本內容的分析和挖掘尚不夠深入，并缺乏與改革實際成果相結合，結果的全面性和科學性有待進一步加強。后續研究將持續更新上海市社區衛生服務相關政策，對上海市社區衛生服務的效率展開研究，并結合執行案例進行效果評價研究，以分析政策落實情況及執行過程中的管理行為和效果變化。

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通信作者：吳韜：上海健康醫學院校長E-mail：Wutao0324@shsmu.edu.cn收稿日期： ：2025-02-08 修回日期： 2025-05-02 本文編輯：姚濤

《提高神經重癥患者規范化身體約束落實率》專家點評

總體評價：“提高神經重癥患者規范化身體約束落實率”為問題解決型品管圈活動。其優點如下：（1）選題背景闡述充分，體現出規范化身體約束的重要性;（2）目標設定明確，并將其與整體思路緊密結合，推動活動順利進行;（3）團隊成員分工明確，提升了活動效率；（4）對策實施中過程明確，內容充實，提高了活動效果，積累了寶貴經驗；（5）成果展示清晰，團隊能夠持續關注活動存在問題和不足，并進行持續改進。綜上，該品管圈活動在背景闡述、目標設定、團隊協作、方法運用、持續改進等方面提升了項目改進質量和效果，具有積極意義。

建議：（1）對策方法的創新性可進一步挖掘提升；（2）對策一中規范約束評估流程可再循證；（3）對策二中信息化內容不夠深入；（4）標準化應用推廣未闡述；（5）部分原因分析未到末端。

空軍軍醫大學 郎紅娟