老年全髖關節置換患者居家康復期假體脫位事件的 持續改進

全髖關節置換術（totalhiparthroplasty，THA）是將人工假體取代病變關節，重建髖關節正常功能，治療髖關節終末期疾病的有效方法[]。截至2019年，我國行THA患者為577153例，年手術增長率達31.37%^[2] 。THA包括后側、外側和前方3種入路[3]，后外側入路視野暴露徹底且操作簡便，在臨床上 應用廣泛，但因手術中分離所有短外旋肌群、損傷關節韌帶等結構，容易導致較高的脫位率。脫位患者需要接受手法復位、手術切開復位甚至翻修方可達到復位效果，嚴重時影響假體使用壽命，增加家庭負擔[4]。整合型根本原因分析（整合型RCA）是一種用于全面、系統識別相似事件分組中的趨勢和系統問題，并確定和實施綜合預防策略，從而支持流程和系統改進的方法[5]。2021年1月一12月，陸軍軍醫大學第二附屬醫院骨科共發生12例老年THA患者假體脫位事件，立即進行手法復位或手術翻修，并采用整合型RCA進行系統分析與改進，取得了良好效果。

1" 事件簡述與判定

2021年該院骨科行THA患者659例，其中12例 （1.82% ）在術后3個月內發生假體脫位，發生率較2020年 （0，52%，2/382） 升高，脫位地點均為家中，患者年齡為 （78.33± 9.11）歲。事件發生后，立即向該院隨訪中心報告，按照THA術后脫位應急預案進行緊急處置。其中：9例患者在局麻下接受手法復位術；2例患者在吸入麻醉下接受手術切開復位術；1例患者在腰麻下接受髖關節翻修術。患者平均住院日為4.57d，累計費用為226474.08元，人均18872.84元。

針對系列脫位事件，2022年骨科質量控制小組啟動應急管理程序，對患者及照護者進行傷害、能力、外部、情境4個維度的審視，均排除人為因素干擾，確定為系統問題。統計事件再發頻率預計為一年數次，事件傷害程度臨床結果判定為中度（因意外事件造成關節功能障礙，需手術處置），但患者財務損失較多，危害程度升級為重度。通過嚴重程度矩陣分析（severityas-sessment codes，SAC），12 例 THA假體脫位事件綜合評估SAC風險等級為1級，按照醫院醫療不良事件管理制度規定，需立即啟動整合型RCA。

2 事件調查與差異分析

由于本事件涉及骨科、醫療科、設備科、藥劑科、醫工科5個部門，醫院組織護理處牽頭，授權骨科護士長組織15人團隊，按院外和院內兩條線展開事件調查，并進行流程動線分析。院外調查組利用半結構式訪談對脫位患者進行脫位情景還原，發現體位不當是導致脫位的主要原因；對患者居家環境進行調查，發現環境、設施不符合防脫位安全標準；對照護者進行訪談，結果顯示照護能力和質量不能滿足防脫位需求。院內調查組查閱12例患者病歷，發現高齡、 BMI?30kg/m². 視力下降等是導致脫位的高危因素；查看術后病歷及X光片，排除了因手術質量和醫生資質等導致的脫位；查驗假體資料，發現質量符合國家標準；查閱相關制度，發現THA圍手術期管理制度不完善。通過還原事件發生經過，并對比執行過程是否符合文件要求和診療規范，運用差異分析表確定了12例患者發生假體脫位的差異，見表1。

3 近端原因分析

RCA小組通過訪談、環境考查、流程調研，利用頭腦風暴法繪制關聯圖，結合差異分析結果進行整合，認為導致老年THA患者居家康復期假體脫位的近端原因為未正確使用防脫位用具、板凳過矮、鞋子有鞋帶、禁忌體位、便器過矮、劇烈咳嗽、照護者缺失，見圖1。

4 根本原因分析

采用質量檢測、資料比對、情景模擬和5WHY法等，對12例老年THA患者假體脫位的近端原因進行驗證和分析，得到以下根本原因：（1）患者忘記禁忌體位；（2）照護者照護質量低；（3）無合適鞋子；（4）家具擺放位置不安全；（5）照護者照護能力不足；（6）無環境改造規范；（7）無居家設施配備規范；（8）缺乏照護者更換機制；（9）患者共存基礎疾病；（10）患者遵醫行為差。通過親和圖對以上根本原因進行整合，最終整合為4大根本原因：（1）無個性化安全行為管理體系；（2）照護者照護質量低下；（3）居家環境設施不安全；（4）缺乏相關制度規范。

圖112例老年THA患者居家康復期假體脫位的近端原因分析

表1老年THA患者居家康復期假體脫位事件的差異分析

5 設計與執行改善措施

針對12例老年THA患者居家康復期假體脫位事件的根本原因進行前瞻性屏障分析（表2），并擬訂3個改善方案，細化行動計劃，確定成效評估指標及目標值（表3）。

5.1基于福格行為模型的防脫位 行為設計

福格行為模型是一種研究人的行為的理論模型，它認為行為（behav-ior）的發生需要動機（motivation）、能力（ability）和提示（prompts）3大要素同時出現[10]。動機越強烈越能做到，行為越容易越能做到，但沒有提示，任何行為都不會發生。將福格行為模型植入到住院階段，出院前對患者進行防脫位行為設計，有利于患者執行預防假體脫位的安全行為。基于福格行為模型的防脫位行為設計流程見圖2。

5.1.1明確動機意愿

患者辦理入院后，醫患雙方共同決策，明確手術方案，由一名護士對患者和家屬進行半結構式深度訪談，了解患者和照護者預防假體脫位行為的意愿，針對性進行健康教育，包括：（1）術前講解手術過程、術后康復注意事項等，消除患者恐懼心理；（2）講解導致脫位的原因以及脫位的后果，利用“趨利避害”本能，激發患者執行安全行為的欲望；（3）健康指導前置，術前教會患者術后正確的體位管理，強調其重要性。

表212例老年THA患者居家康復期假體脫位事件的風險點前瞻性屏障分析

表3老年THA患者假體脫位事件的改善行動計劃

5.1.2探索行為方案

從患者家庭居住情況、身體狀態、生活自理能力、獨立性、優先事項、信念、活動偏好、興趣愛好以及照護者能力、威信等10個方面探索患者術前行為方式，應用扎根理論構建患者行為集群。每個患者行為集群均存在個體化差異。

5.1.3匹配具體行動

（1）將THA患者術后預防假體脫位的安全行為和禁忌行為進行整理，建立居家行為“兩庫”標準。 ① 防脫位安全行為庫。保持軀干與大腿夾角 gt;90^° 體位，避免下肢內收超過身體中線，避免髖關節過度內旋，保持體位正確轉換等。 ② 防脫位禁忌行為庫。禁止坐矮凳、彎腰拾物、曉二郎腿、交叉腿站立、內八字站立或坐下、盤腿坐、向手術側轉身等。THA術后正確行為示范見圖3。

（2）通過訪談了解患者 24h3km 內的日常活動軌跡，并繪制熱力圖，結合禁忌行為庫，匹配THA患者居家康復期假體脫位的高風險地點，針對性制訂預防措施。如：患者常坐矮凳，需撤除過矮的坐具，替換為高度高于膝蓋的座椅等。

（3）建立骨科醫生、骨科護士、康復師、患者、核心照護者五位一體共同決策團隊，從患者時間、金錢、體力、腦力、社會偏好5個方面評估THA患者術后防脫位能力，共同設計個性化防脫位行為；依照“兩庫”標準、熱力圖、行為集群，整理并繪制THA術后防脫位云圖，見圖4；依據防脫位云圖繪制焦點地圖，確定預防THA術后假體脫位的黃金行為，見圖5。

5.1.4設置防脫位屏障

（1）通過檢索文獻[11]、經驗總結、對患者與照護者進行訪談以及小組討論、專家咨詢等，制訂居家安全核查清單，見圖6。清單核查結果分為合格、不合格兩個選項，并納入出院準備完成指標。出院前依照清單對居家環境進行評估，指導不合格家庭進行環境改造，并對改造結果進行再次評估。

（2）為進一步確保患者居家安全，利用防呆法[12]設置物理提示屏障，如設置患者專屬座椅，在保證正確體位的設施上粘貼提示卡，在馬桶、沙發等11個脫位高風險點張貼預防脫位提示卡等；搬離不安全的設施，如走廊雜物、客廳矮沙發、板凳等。同時，通過健康宣教、系統化培訓提升照護者的照護能力，強調照護者參與的重要性，設置人為提示屏障，及時提醒患者執行防脫位安全行為。

圖2基于福格行為模型的防脫位行為設計流程

圖3THA術后正確行為示范示意圖

圖5THA術后預防假體脫位的焦點地圖

圖6THA術后居家防脫位環境設施準備清單

5.1.5累積良性行為

（1）在完成正確的防脫位行為后及時給予肯定，激勵患者穩步提高執行能力。（2）梳理并獲取患者防脫位黃金行為習慣，如圖5右上象限中的行為，并反饋給患者，解釋該行為防脫位的機制原理，促使患者深刻理解，形成正向激勵，強化其黃金行為。（3）效果驗收。出院前建立患者檔案；出院時專職護士評估患者、照護者掌握情況；出院后每周微信評估執行情況和是否脫位。

5.2 構建核心照護者管理方案

本項目將核心照護者定義為固定并能獨立照護患者一個月以上的照護者。采用家庭照顧者照顧能力測評量表進行照護能力評分，該量表包含5個條目，總分為0分 ～50 分，得分越高表明照護者面臨困難越多，綜合照護能力相對較低。本項目要求核心照護者的照護能力評分 lt;25 分，照護時間 ?30d 。通過訪談確定THA患者的家庭成員結構，通過共同決策確定核心照護者及照護候選人（核心照護者無法提供照護服務時，其他照護者及時補位，以滿足照護需求），以便輪換，避免因照護者缺位使患者處于脫位高風險情境。由骨科專職護士擔任培訓講師，采用講座、行動學習、場景模擬等形式對核心照護者進行培訓，內容包括預防假體脫位相關措施和安全體位管理、環境與設施的安全標準、監督和提醒患者保持安全體位的時機等，提升核心照護者的照護能力。

5.3 優化圍手術期防脫位管理制度

5.3.1制訂假體脫位風險分層管理方案

術后患者經醫生評估確定為低風險者，維持標準防脫位措施與行為改造規范，由一名專職護士建立微信群，將健康管理手冊、康復指導視頻、“兩庫\"標準、活動主題等內容推送到群中，每周1條 ～2 條，并進行集中宣教與隨訪。術后患者經醫生評估確定為中風險者，尋找安全行為的阻礙因素并調整，如肥胖者控制體重、積極治療合并癥、加強營養與功能鍛煉以改善肌力等，由專職護士進行強化標準防脫位措施與行為改造規范健康宣教，每周一次。

術后患者經醫生評估確定為高風險者，嚴格遵醫囑予以支具保護制動，并指導核心照護者 24h 全程陪護，由專職護士進行單人追蹤指導并檢驗效果，健康教育及隨訪每周兩次。THA患者假體脫位風險分層管理方案見表4。

5.3.2制訂防脫位措施落實情況反饋機制

建立防脫位措施執行反饋流程，在THA術前、術后、出院前、居家康復期（術后1個月、2個月、3個月）等時間節點，由專職護士通過微信、電話、短信等方式收集患者及照護者對防脫位措施執行情況的反饋，并及時復盤與溝通，確保患者居家安全。

6 效果評估

選擇2021年1月－2023年9月該院骨科收治的老年THA患者為研究對象，以2021年1月一12月收治的659例THA患者為改善前組，以2023年1月一9月收治的496例THA患者為改善后組，對兩組數據進行比較分析。結果顯示，改善后組老年THA患者術后3個月假體脫位發生率、防脫位措施執行正確率、關鍵環節全程陪護在位率、居家環境合格率均較改善前組有明顯改善，兩組比較差異均有統計學意義 （Plt;0.05） 。追蹤至2023年9月30日，老年THA患者居家康復期僅出現一例假體脫位事件。見表5。

7 討論

根本原因分析法是一種回溯性失誤分析工具，分為個體型和整合型。個體型RCA是針對某一例引起嚴重后果的不良事件；整合型RCA則針對一段時間內發生的一系列相同類型的不良事件[13]。本項目中12例假體脫位事件密集發生于2021年該院行THA患者中，且均于術后3個月內在家中發生。這一系列事件具有高度相似性，故選擇整合型RCA進行持續改進。通過整合型RCA對系列假體脫位事件進行復盤，系統篩查識別臨床工作流程和管理系統中存在的漏洞和缺陷，找出引起假體脫位的根本原因，制訂假體脫位風險分層管理方案，大大減少了假體脫位事件的發生，保障了THA患者居家康復期安全。

由于溝通不便、認知偏差以及居家環境局限，出院后患者的護理延續性中斷是必然的。傳統的溝通（如患者出院當天的口頭溝通）通常不能使所有照護者及時理解并掌握相關知識，隨著時間的推移容易造成重要信息的丟失；住院患者常需接受新的藥物或更換藥物治療，在出院時如未進行藥物重整，會疏忽某些潛在的用藥錯誤以及藥物不良反應；照護者之間溝通不及時，有信息差，加之承擔了大量的照護工作，容易導致居家不良事件的發生。研究表明，THA患者從出院至居家康復期約有 20% 受到一項或多項不良事件的影響[14]，出現不良事件的風險急劇增加，約 20% 的患者在30d內再次人院， 1/3 的患者在90d內再次入院[15-16]。而THA術后康復時間可長達半年，患者多處于居家康復期；加之家庭環境較為復雜，無專業人員指導，家庭是THA術后假體脫位多發場所。本研究構建的醫一護一康一患一陪多方信息共享的精準評估和干預模式，可以幫助有持續且復雜醫療照護需求的THA患者從醫院安全地過渡到居家環境中，為患者提供有效、安全和適當的醫療服務，從而保障患者康復的延續性及有效性。

但由于老年THA患者假體脫位好發于居家環境，脫位實地調查環節仍存在溝通誤差大、線下調查耗時長、耗費高等問題，給假體脫位預防方案的制訂及實施帶來了一定阻礙。建立完善的社區或基層衛生機構服務體系[17]，如以骨科專科醫師為主導，整合康復師、護士、社工形成跨學科服務組，按社區網格劃 分責任片區，建立患者電子健康檔案并動態更新，可為老年THA患者提供連續的全程照護服務，促進THA患者快速康復。

表4THA患者假體脫位風險分層管理方案

表5改善前后老年THA患者相關數據比較

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通信作者：

張玉梅：陸軍軍醫大學第二附屬醫院骨科護

士長

E-mail：zhangyumeil9693@sina.com

陳錦：陸軍軍醫大學第二附屬醫院臨床醫

學研究中心主任護師

E-mail：2816316260@qq.com

收稿日期： ：2024-11-01 修回日期：2025—02—10本文編輯：吳小紅

中國醫院協會患者安全目標（2025版）（三）

目標七：加強孕產婦及新生兒安全

（一）嚴格落實母嬰安全五項制度，強化生育服務全鏈條的風險評估和健康教育，持續優化孕產婦及新生兒安全管理。（二）強化產科探視制度，完善新生兒出入管理和交接流程，嚴格執行產科及新生兒科醫源性感染管理制度。（三）建立多學科協作團隊，完善院內急危重癥孕產婦及新生兒救治協調機制，降低孕產婦和新生兒死亡率。（四）加強分娩安全管理，確保用藥和用血安全，落實世界衛生組織安全分娩核查表實踐指南。（五）開展圍產期孕產婦心理健康篩查與診治，加強心理疏導和知識宣傳，推廣無痛分娩技術應用，保障分娩舒適度與尊嚴照護。