有錢難買救命藥”的時(shí)代，醫(yī)療險(xiǎn)如何破壁而生”？

手拿百萬(wàn)保單，為何買不到一顆救命藥？中高端醫(yī)療險(xiǎn)能否破局，保護(hù)生命的尊嚴(yán)？商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)正經(jīng)歷深刻的身份危機(jī)與價(jià)值重塑，它需要超越冰冷的理賠功能，通過(guò)“觸及靈魂”的服務(wù)和突破醫(yī)保限制的保障能力，才能真正兌現(xiàn)“守護(hù)健康與生命尊嚴(yán)”的終極承諾。

當(dāng)然，保險(xiǎn)公司確實(shí)在努力提升客戶體驗(yàn)，陪診、探視、護(hù)工安排、居家護(hù)理這些增值服務(wù)確實(shí)為客戶帶來(lái)了溫暖。但坦白說(shuō)，這些大多停留在提升體驗(yàn)感的層面。另一個(gè)更關(guān)鍵的維度是，保險(xiǎn)公司尚未建立起一套真正從解決客戶臨床困境出發(fā)的服務(wù)體系，能觸及健康核心、帶來(lái)實(shí)質(zhì)改變的靈魂級(jí)服務(wù)依然稀缺。

為何觸及核心的服務(wù)體系難以建立？痛點(diǎn)在哪兒？

首先是視角偏差，保險(xiǎn)公司往往未能真正站在客戶角度思考，核保核賠部門只是盯著“賠不賠”，很少能真正代入客戶或家屬的角色，去理解他們最核心的需求和恐懼。

當(dāng)下，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)正經(jīng)歷著深刻的“靈魂拷問(wèn)”：對(duì)內(nèi)，如何跳出機(jī)械理賠員的角色，用專業(yè)能力和主動(dòng)服務(wù)真正“觸及靈魂”，成為客戶健康的守護(hù)者？對(duì)外，在醫(yī)保改革深化的浪潮中，如何破解“有保險(xiǎn)卻難救命”的新困境，找到差異化生存與發(fā)展的破局點(diǎn)？在我看來(lái)，中高端醫(yī)療險(xiǎn)，或許正是那把關(guān)鍵的鑰匙。

醫(yī)療險(xiǎn)更需要觸及靈魂的服務(wù)

“溫度”并非商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)與生俱來(lái)的特質(zhì)，而是行業(yè)進(jìn)化中逐漸磨礪出的核心競(jìng)爭(zhēng)力一一它體現(xiàn)在對(duì)弱勢(shì)群體的包容、對(duì)健康管理的延伸、對(duì)理賠體驗(yàn)的重塑。

說(shuō)到底，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)不該只是冷冰冰的賠款數(shù)字，它必須擁有實(shí)實(shí)在在的“服務(wù)”內(nèi)核，從這內(nèi)核中才能體會(huì)到溫度。遺憾的是，市場(chǎng)在“支付 + 服務(wù)”融合上的步伐，比我們期待的慢了不少。

其次是專業(yè)能力與信任的雙重缺失。多數(shù)保險(xiǎn)公司缺乏支撐深度服務(wù)的專業(yè)能力，更關(guān)鍵的是，在客戶心中，他們的角色已被固化為只是“收保費(fèi)，掏賠款”，難以被視為“醫(yī)療管家”，保險(xiǎn)公司也未能盡全力證明自身具備此能力，相應(yīng)的，也未能贏得這份信任。能力不足與信任缺失，形成了一個(gè)難以打破的死循環(huán)。

（以下簡(jiǎn)稱明亞）曾遇到過(guò)一個(gè)發(fā)人深省的案例。一位購(gòu)買了高端醫(yī)療險(xiǎn)的客戶，長(zhǎng)期規(guī)律理賠高血壓藥費(fèi)，每?jī)蓚€(gè)月開(kāi)一次藥。2022年，他被外派到外地，由于愛(ài)人不在身邊，無(wú)人督促，半年沒(méi)開(kāi)藥。剛回北京，就突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，治療費(fèi)用高達(dá)200多萬(wàn)。其實(shí)，這場(chǎng)悲劇本可避免。若保險(xiǎn)公司能主動(dòng)分析理賠數(shù)據(jù)，在客戶斷藥時(shí)及時(shí)提醒。然而，缺乏主動(dòng)服務(wù)意識(shí)導(dǎo)致悲劇與巨額賠付發(fā)生。

這個(gè)案例也凸顯出，保險(xiǎn)公司掌握了海量的理賠和臨床數(shù)據(jù)，有能力構(gòu)建起對(duì)客戶健康的監(jiān)控與支持體系，但遺憾的是，目前保險(xiǎn)公司還未建立一套“觸及靈魂”、防患于未然的主動(dòng)服務(wù)機(jī)制。

為何有保險(xiǎn)卻難買“救命藥”

很多客戶在配置商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)都很關(guān)心一個(gè)問(wèn)題，即商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)（如百萬(wàn)醫(yī)療、中高端醫(yī)療）能否解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外費(fèi)用覆蓋不足的問(wèn)題？現(xiàn)實(shí)是，如今的局面復(fù)雜多了。

過(guò)去，商業(yè)保險(xiǎn)確實(shí)能覆蓋不少醫(yī)保自錄外的費(fèi)用。但自2019年DRG/DIP（按病種付費(fèi)）支付改革及藥品集采推行以來(lái)，醫(yī)療行為被深度重塑。醫(yī)生開(kāi)藥、檢查、治療方式受到嚴(yán)格限制。即使有更精準(zhǔn)的檢查、更先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備、效果更好的高價(jià)藥（尤其是進(jìn)口藥），醫(yī)生也常因擔(dān)心DRG超支被罰績(jī)效，以及醫(yī)院采購(gòu)限制而不敢使用。

再加上，傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)普遍設(shè)置了“醫(yī)保優(yōu)先賠付”的條款。這就導(dǎo)致了一個(gè)尷尬局面：患者明明有商業(yè)保險(xiǎn)，卻對(duì)醫(yī)保目錄外的高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)“可望而不可即”。DRG/DIP改革后，患者陷入了“手中有保險(xiǎn)，卻有錢難買救命藥”的新困境，這是醫(yī)保改革進(jìn)入深水區(qū)后所面臨的一道難題。

明亞就經(jīng)歷過(guò)這樣一個(gè)典型案例。2019年，一位客戶做心臟支架手術(shù)，因?yàn)橛猩瘫６档祝x擇了近3萬(wàn)元的支架。2022年再次心梗，他希望繼續(xù)使用3年前的支架，醫(yī)生卻告知只有醫(yī)院集采的700多元支架可用。醫(yī)生甚至建議客戶退掉商業(yè)保險(xiǎn)，認(rèn)為其“無(wú)用”，食之無(wú)味棄之可惜，這個(gè)案例直觀體現(xiàn)了醫(yī)保改革對(duì)傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)空間的擠壓，而在醫(yī)保支付制度深入開(kāi)展的今天，持有這種觀念的醫(yī)生也已經(jīng)不再是個(gè)例.

然而，硬幣的另一面是機(jī)會(huì)：當(dāng)患者和家屬真切感受到醫(yī)保的局限性，反而會(huì)倒逼他們尋求更高品質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)。就像上面案例中那位客戶的兒子，在了解情況后，立刻就想為父親購(gòu)買不受醫(yī)保費(fèi)率限制的中高端醫(yī)療險(xiǎn)，以彌補(bǔ)遺憾。這種需求的變化，正是破局的機(jī)會(huì)。

中高端醫(yī)療險(xiǎn)重塑就醫(yī)選擇

相比傳統(tǒng)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，中高端醫(yī)療險(xiǎn)展現(xiàn)出更強(qiáng)的“寬容度”和突破力。它允許客戶以“無(wú)醫(yī)保身份”投保，豁免了“未用醫(yī)保”的罰則，最關(guān)鍵的是一一它不受“先用醫(yī)保”規(guī)則的限制。

對(duì)于持有中高端醫(yī)療險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，首先，用藥的限制被打破。醫(yī)生可以跳過(guò)集采的限制，直接開(kāi)具患者需要的進(jìn)口藥物，例如特定癌癥的靶向藥物，其費(fèi)用由保險(xiǎn)公司直接支付，醫(yī)生無(wú)需擔(dān)心DRG/DIP超支的問(wèn)題。

其次，治療方式與資源不再受限，患者可以選擇更為先進(jìn)但費(fèi)用較高的治療方案，既可以自由選擇公立醫(yī)院的特需部或國(guó)際部，也可以選擇私立醫(yī)院或外資醫(yī)院，獲得更優(yōu)的就醫(yī)環(huán)境和體驗(yàn)。

然而，中高端醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展也面臨著諸多制約因素，其中“缺乏信任”是最大的“攔路虎”。在醫(yī)保體系面前，醫(yī)院往往處于弱勢(shì)地位；而在商業(yè)保險(xiǎn)面前，醫(yī)院又表現(xiàn)得過(guò)于強(qiáng)勢(shì)，甚至將商業(yè)保險(xiǎn)客戶視為“羊毛”對(duì)象。同時(shí)，醫(yī)院還嫌保險(xiǎn)公司像醫(yī)保局般“查來(lái)查去”，這些矛盾使得雙方的合作困難重重。

明亞的專業(yè)賦能與服務(wù)延伸

作為行業(yè)的深度參與者，明亞深知這些挑戰(zhàn)的分量，也在積極嘗試破冰。

我們明白，醫(yī)療險(xiǎn)的專業(yè)壁壘極高。為了彌合這道知識(shí)鴻溝，明亞選擇與北大醫(yī)學(xué)部攜手，為經(jīng)紀(jì)人鋪設(shè)系統(tǒng)化的臨床醫(yī)學(xué)及醫(yī)保政策學(xué)習(xí)路徑。還定期邀請(qǐng)醫(yī)生、醫(yī)保專家以及藥企人士，深度分享臨床路徑、藥品原理和醫(yī)療體制的相關(guān)知識(shí)。被“充滿電”的明亞經(jīng)紀(jì)人不僅能向客戶清晰解釋條款，更能基于客戶的真實(shí)健康需求，提供就醫(yī)路徑、診療方案等專業(yè)建議，努力成為客戶身邊可信賴的健康顧問(wèn)。

中高端醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展也面臨著諸多制約因素，其中‘缺乏信任’是最大的‘?dāng)r路虎’。在醫(yī)保體系面前，醫(yī)院往往處于弱勢(shì)地位；而在商業(yè)保險(xiǎn)面前，醫(yī)院又表現(xiàn)得過(guò)于強(qiáng)勢(shì)，甚至部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生將商業(yè)保險(xiǎn)客戶視為“薅羊毛’對(duì)象。 QQ

同時(shí)，我們致力于拓展服務(wù)的價(jià)值半徑，明亞打造了健康服務(wù)平臺(tái)，整合健康管理、養(yǎng)老等多元化服務(wù)，有效彌補(bǔ)中小保險(xiǎn)公司的短板。例如，為重疾患者精準(zhǔn)對(duì)接國(guó)內(nèi)外權(quán)威專家，提供二次診療意見(jiàn)，明亞有真實(shí)的案例證明，這項(xiàng)服務(wù)修正了當(dāng)?shù)氐脑\療方案，實(shí)實(shí)在在地為客戶健康保駕護(hù)航。

更重要的是，明亞在努力推動(dòng)認(rèn)知的變革：在內(nèi)部，引導(dǎo)團(tuán)隊(duì)將商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)視為全方位的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)解決方案，而非簡(jiǎn)單的報(bào)銷工具；對(duì)外，通過(guò)深入淺出的專業(yè)科普，解析復(fù)雜的臨床路徑、厘清醫(yī)保商保的差異，潛移默化地轉(zhuǎn)變消費(fèi)者的固有認(rèn)知，提升他們對(duì)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)真正價(jià)值的理解。

機(jī)遇下的平衡與選擇

展望未來(lái)3至5年，中高端醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)無(wú)疑將步入快速增長(zhǎng)期。隨著更多保險(xiǎn)公司的入場(chǎng)布局，以及銷售人員專業(yè)素質(zhì)的持續(xù)提升，再加上醫(yī)保改革的有力推動(dòng)，中高端醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展將獲得強(qiáng)大動(dòng)力。然而，伴隨機(jī)遇的往往是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

其中一大考驗(yàn)在于醫(yī)療資源的承載能力。倘若大量客戶涌入特需部、國(guó)際部或私立醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供需平衡可能瞬間打破，導(dǎo)致就醫(yī)體驗(yàn)下降、醫(yī)療費(fèi)用亦隨之攀升，從而對(duì)市場(chǎng)發(fā)展形成新的壓力。

同時(shí)，保險(xiǎn)公司面臨平衡之“考”。既要確保客戶享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療體驗(yàn)，又需要智慧地引導(dǎo)客戶，在非必要情況下合理利用基礎(chǔ)醫(yī)療資源，避免資源的浪費(fèi)和不合理費(fèi)用的上漲，這對(duì)風(fēng)控和服務(wù)設(shè)計(jì)提出了極高要求。

最后，需要清醒地認(rèn)識(shí)到，在當(dāng)前的市場(chǎng)環(huán)境與趨勢(shì)下，中高端醫(yī)療險(xiǎn)并非所有人的“必需品”。

對(duì)于那些追求基礎(chǔ)保障的人群，尤其是生活在五六線城市或農(nóng)村地區(qū)、收入相對(duì)較低的群體，建議配置城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。盡管百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)存在一定局限性，但有保障強(qiáng)于無(wú)。

而對(duì)于那些追求高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的人群，特別是生活在一、二線城市、收入水平較高的中高收入人群，建議在職工、居民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，搭配中端或高端醫(yī)療險(xiǎn)。這不僅可有效突破醫(yī)保的諸多限制，還能為客戶提供更優(yōu)質(zhì)的藥品、更先進(jìn)的治療手段以及更舒適的就醫(yī)環(huán)境。

歸根結(jié)底，醫(yī)療險(xiǎn)價(jià)值的終極衡量，在于它是否真正成為個(gè)體在抵御健康風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，那份可依靠、可信任、能解決問(wèn)題的堅(jiān)實(shí)力量。這不僅是行業(yè)的破局方向，更是對(duì)生命尊嚴(yán)最根本的承諾。■