PIVAS藥師在腸外營養審方系統優化及使用安全監護工作中的作用探索

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 00-0408（2025）-394-05

DOI 0.6039/j.issn.00-0408.2025..9

ABSTRACT OBJECTIVE To provide references for ensuring the safety of prescription preparation，dispensing，and use of parenteral nutrition solution，as well as for expanding the scope of pharmaceutical services provided by pharmacists in the Pharmacy Intravenous Admixture Services （PIVAS）. METHODS Under the guidance of PIVAS pharmacists， the rules for reviewing medical orders of parenteral nutrition in the PIVAS system and the information displayed on the infusion labels of finished parenteral nutrition solutions were refined. The process management of dispensing parenteral nutrition solution was strengthened，and detailed quality control and inspection rules were formulated. Additionally，Clinical Safety Monitoring Form for Finished Parenteral Nutrition Infusions was designed to conduct clinical monitoring and inspections for abnormalities in the finished infusions，infusion operations，and complications that may arise during the use of finished parenteral nutrition infusions. The implementation effects of the aforementioned optimization/inspection measures were evaluated by comparing data on the efficiency of medical order review for parenteral nutrition，the rate of irrational medical orders，the compliance rate of vascular access selection and infusion rate standardization， the rate of dispensing error，as well as the abnormalities occurring during clinical use， before and after the optimization/inspection initiatives were put into place. RESULTS The optimized prescription review system achieved automatic review of medical orders for parenteral nutrition， enhancing the efficiency of order review. The average time taken to review one parenteral nutrition medical order was reduced from approximately 1 minute to 10 seconds. The irrational rate of parenteral nutrition orders decreased by 31.87% . The dispensing error rate of parenteral nutrition decreased by 56.55% . The standard rate of vascular access selection and standard rate of infusion speed were increased by 13.29% and 3.54% ，respectively. The PIVAS pharmacists identified and intervened in 5 abnormal cases out of 298 cases examined for use of parenteral nutrition solutions. CONCLUSIONS By optimizing the prescription review system，improving labeling information，and strengthening quality control inspections during both preparation and administration processes，PIVAS pharmacists have enhanced the safety of compounded parenteral nutrition solutions. This initiative has expanded the scope and depth of pharmaceutical care provided by dispensing pharmacists.

KEYWORDS parenteral nutrition solution；medical order review；safety of drug use；pharmaceutical care

國家衛生健康委在2017年發布的《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》中明確指出，醫療機構藥師的工作模式應當由“以保障藥品供應為中心”轉變為“提供以患者為中心，以服務臨床治療為導向的藥學服務”。藥師通過參與多學科會診、營養支持團隊及進行治療藥物監測等，參與患者會診、治療及用藥監測等臨床過程[1]，已成為醫療機構臨床藥師的常態化工作。對于醫療機構調劑部門的藥師，如靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）藥 師 ，臨床藥學服務內容還比較局限，主要集中在醫囑審核、不合理醫囑溝通、提供用藥咨詢、保證輸液安全、提高臨床滿意度等方面 ，患者治療及用藥監測等臨床藥學服務參與較少。國家衛生健康委2021年頒布的《靜脈用藥調配中心建設與管理指南（試行）》（下稱“PIVAS指南”）指出，PIVAS 藥師除“干預不合理用藥，保障用藥安全”外，還應當“與臨床科室保持緊密聯系”“調研、掌握臨床靜脈用藥狀況”“參與靜脈用藥使用評估”等，這也對PIVAS 藥師的藥學服務形式提出了更高的要求。如何開展臨床藥學服務，開展哪些藥學服務，針對哪些用藥情況開展藥學服務，都有待PIVAS藥師根據各自醫療機構的特點進行針對性的藥學服務工作。

腸外營養又稱靜脈營養，腸外營養成品輸液是經藥師審核醫囑，由藥學專業技術人員通過無菌操作技術將腸外營養相關藥品進行混合調配，可供臨床直接用于患者腸外營養支持療法的靜脈輸液。根據國家衛生健康委頒布的《三級醫院評審標準（2022 年版）實施細則》及PIVAS指南等相關規定，腸外營養液應當在PIVAS集中調配。對于腸外營養液，目前國內PIVAS藥師主要負責醫囑審核及調配工作[3]，而對于腸外營養液的具體使用及患者用藥監護工作，主要由臨床藥師負責。若PIVAS藥師只負責腸外營養液的醫囑審核及調配工作，對于腸外營養液在臨床的實際使用情況完全不了解，既不利于腸外營養液的全流程管理，也無法達到PIVAS指南對其服務內容的要求。因此，PIVAS藥師不僅應做好自己的日常工作，不斷優化腸外營養醫囑的審核工作，加強藥品調配質量管理，還應了解腸外營養液在臨床的實際使用情況，及時處理臨床對于腸外營養成品輸液使用的反饋，形成全流程的閉環管理。基于此，我院PIVAS 藥師通過優化腸外營養審方系統，加強腸外營養液的調配過程管理，并制作質控巡查表進行腸外營養液使用環節的質控檢查，保障了我院腸外營養液的調配安全和使用安全。現報道如下。

1 優化腸外營養醫囑審核規則

我院有2個院區，分別設有獨立的PIVAS，共計服務69個病區，每天調配的輸液量共約6 500袋，其中腸外營養成品輸液約100 袋。本研究以我院十梓街院區的PIVAS為研究對象。

在腸外營養醫囑審核規則優化完成前，我院PIVAS藥師主要利用腸外營養專科臨床藥師設計的Excel表進行腸外營養醫囑的審核，此Excel 表中含有各醫囑審核項指標的計算公式及其相對應的參考值。在腸外營養醫囑審核時，PIVAS藥師需手動將腸外營養醫囑中各組分含量錄入該Excel表，通過Excel表中的指標計算公式得出相應的數值（包括葡萄糖濃度、氨基酸濃度、一價陽離子濃度及二價陽離子濃度等），之后再與Excel表中設定的指標參考值進行對比，以判斷此腸外營養醫囑是否合理。但此種腸外營養醫囑審核方法因是人為錄入數據，費時且易產生差錯。

2022年4月，我院十梓街院區上線了新版PIVAS系統，但系統自帶的腸外營養醫囑審核規則比較局限，存在部分指標值不準確等問題，如氨基酸含量范圍有誤，缺乏脂肪乳、水溶性維生素含量的相關指標等，且此系統缺乏適宜性審核規則，因此需要PIVAS藥師對現有的腸外營養醫囑審核規則進行完善優化。我院PIVAS 藥師根據相關規范及專家共識等文獻資料[4―5]，結合我院腸外營養醫囑的特點，制定了我院的腸外營養醫囑審核規則，包括穩定性審核和適宜性審核。其中，穩定性審核項包括葡萄糖含量、氨基酸含量、脂肪乳含量、一價離子濃度（ ΔNa⁺ 與 K⁺ 濃度之和）、二價離子濃度（ Δ[Mg²⁺ 與 Ca²⁺ 濃度之和）及維生素含量等（表1）；適宜性審核項包括糖脂比、熱氮比及葡萄糖-胰島素比，各審核項的具體指標為：糖脂比 ?2：3 ，熱氮比 ，葡萄糖-胰島素比 gt;2 。PIVAS 藥師在PIVAS 系統工程師的幫助下，通過不斷測試和調整，將上述完善優化后的腸外營養醫囑審核規則嵌入到PIVAS系統中，于2023年4月實現了腸外營養醫囑系統化審核。當PIVAS 系統接收到腸外營養醫囑時，可以自動獲取醫囑中各組分的含量數據，通過系統計算后判斷各審核項是否符合標準，給出腸外營養醫囑審核結果。同時，對于不斷更換的集采藥品，我院PIVAS 藥師創新性地使用“擴展標準品配對法”來保障腸外營養醫囑審核不受藥品更換的影響，即PIVAS藥師提前將“標準品擴展庫”里標準品藥物的物質含量（如電解質含量、葡萄糖含量、氨基酸含量、微量元素含量等）填入系統，審方系統在進行腸外營養醫囑審核時，會自動將物質含量相同的同一通用名的新藥品與標準品藥物進行配對，并利用這些標準品藥物的物質含量進行計算，從而判斷計算結果是否符合醫囑審核規則。

通過對腸外營養醫囑審核規則的維護與完善，我院腸外營養醫囑審核方式由人工錄入Excel表計算審核轉變為系統直接審核各項指標數據并給出審核結果，醫囑審核效率大幅提高，審核1條腸外營養醫囑的平均時長由原來的約 1min 變為 10s 。本研究選取我院十梓街院區 PIVAS 2022 年 4 月－2023 年 3 月通過 Excel 表審核的腸外營養醫囑數據（下稱“優化前”），和2023 年4 月－2024年3月通過審方系統審核的腸外營養醫囑數據（下稱“優化后”）進行對比發現，優化前共審核3 679條腸外營養醫囑，其中不合理醫囑420 條（不合理醫囑率為11.42% ），優化后共審核3 418條腸外營養醫囑，其中不合理醫囑266 條（不合理醫囑率為 7.78% ），不合理醫囑率下降了 31.87% 。

2 優化腸外營養液的調配批次及標簽內容

我院十梓街院區的PIVAS 在調配和下送成品輸液時，是依次按照第1至4批次的順序進行的，原來腸外營養成品輸液的調配和運輸是第3批次，在調配和下送時要與其他同屬于第3批次的靜脈輸液同步進行，在其他第3批次輸液調配進度較慢時，往往使得腸外營養成品輸液即使調配完成也不能及時送至病區，影響患者的使用。因此，我院PIVAS藥師將腸外營養成品輸液的調配和運輸批次改為“3C”，獨立于其他靜脈輸液，可以根據臨床腸外營養成品輸液的實際用藥時間靈活地進行調配和下送，不受其他靜脈輸液調配完成進度的影響。

表1 腸外營養穩定性審核規則優化前后對比

a：全合一營養液是指在規定條件下，將患者腸外營養處方中的糖類、氨基酸、脂肪乳、電解質、微量元素、水溶性維生素和脂溶性維生素等各種成分混合于一個輸液袋中配成混合靜脈注射溶液；二合一營養液是指在規定條件下，將除脂肪乳劑以外的腸外營養組分轉移至一個輸液袋內而配成的混合靜脈注射溶液。

為規范腸外營養成品輸液的臨床輸注，PIVAS藥師與護理部臨床營養支持護理小組進行了相關討論，于2024 年4 月起將審方系統計算出的腸外營養“液體量”“氨基酸含量”“滲透壓”“總熱量”等數值顯示在腸外營養成品輸液的標簽上，并在標簽上加上“配完時間”項，要求調配人員在完成每袋腸外營養成品輸液調配時注明準確時間。此外，PIVAS藥師進一步完善了腸外營養成品輸液標簽上的特殊提醒標識，包括“避光”“高警示藥品”“ 滲透壓 gt;900mOsm/L 中心靜脈輸注”等（1 ）。將上述指標數值和提醒標識直觀地顯示在輸液標簽上能幫助護理人員在為患者進行輸注時選擇合適的血管通路及輸注速度，同時對于腸外營養成品輸液的保存期限等也起到了更直觀的提醒作用。本研究統計發現，2024 年第1 季度（標簽信息完善前）

“滲透壓 gt;900mOsm/L 中心靜脈輸注”的規范率為84.00% ，第4 季度（標簽信息完善后）為 95.16% ，規范率提高了 13.29% ；2024年第1季度腸外營養成品輸液滴注速度規范率為 95.00% ，第4 季度為 98.36% ，規范率提高了 3.54% 。

3 加強腸外營養液調配和使用過程的質控巡查

3.1 調配過程

針對腸外營養成品輸液安全，除常規的崗前培訓考核、質控管理等工作外，我院PIVAS 于2022 年7 月起增加了腸外營養成品輸液調配的過程管理，即增加腸外營養成品輸液調配的質控巡查環節，由PIVAS藥師針對調配過程中的不規范行為進行現場糾正，并給予相關人員一定的績效獎懲。

PIVAS藥師通過加強對輸液調配的過程質控巡查，保障了腸外營養成品輸液安全，降低了調配差錯率。本研究選取2021年1月－2022年6月（巡查前）與2022年7月－2023年12月（巡查后）的腸外營養調配錯誤數據進行比較發現，巡查前腸外營養調配錯誤率為 1.45%o ，巡查后為 0.63%o ，下降了 56.55% 。

3.2 使用過程

對于腸外營養成品輸液的臨床使用安全，我院PIVAS 藥師在腸外營養專科臨床藥師的指導及護理團隊臨床營養支持護理小組的幫助下，結合腸外營養成品輸液臨床使用的實際情況，依據相關規范[4―6]，制定了《腸外營養成品輸液臨床使用安全監護表》（圖1），應用該表對腸外營養成品輸液在使用過程中出現的成品輸液異常、輸注操作異常及并發癥進行臨床監護巡查。其中，成品輸液異常是腸外營養成品輸液在臨床使用過程中被發現存在成品輸液自身的異常；輸注操作異常是護理人員為患者進行腸外營養成品輸液輸注時的不規范操作；并發癥是指患者在使用腸外營養成品輸液過程中及使用后可能會發生的并發癥。

PIVAS 藥師于2024 年5－7 月對十梓街院區普外科五病區的腸外營養成品輸液臨床使用安全進行了抽查，共抽查了298 例使用腸外營養成品輸液的患者，結果發現5例異常情況，均為輸注操作異常，包括3例血管通路選擇錯誤及2 例輸注速度異常。對于這5 例異常情況，PIVAS藥師與腸外營養專科臨床藥師一起，與護理人員進行了溝通，護理人員對于血管通路和滴注速度異常及時給予調整，避免了患者因不規范的輸注操作而可能引起的血栓性靜脈炎[6]。

4 討論

腸外營養醫囑審核及調配是PIVAS 藥師日常工作的一部分。對于腸外營養醫囑審核，各家醫院也針對性地結合實際情況開發出了各種審核手段及審核系統軟件[7―9]，應用較廣的腸外營養審核方式即通過Excel計算表審核醫囑，此種方式不需要醫療機構花費額外的支出，對于各參數的設置靈活方便，使用也相對簡單 ，但相對耗時，且由于人工錄入數值，可能會產生數值錄入等差錯，影響醫囑審核結果。我院PIVAS在新系統腸外營養醫囑審核規則完善優化前，也是采用Excel 計算表審核腸外營養醫囑。引進新系統后，PIVAS 藥師發現，新系統里的腸外營養醫囑審核規則并不能滿足我院腸外營養醫囑審核要求，因此要對其進一步優化和完善。完善后的審方系統大大提高了醫囑審核效率，與其他關于系統審方的文獻報道結果相同 ，即信息化醫囑審核能顯著提高審核效率。此外，審方系統還能提供明確的指標值范圍，有助于醫囑審核人員指導臨床進行不合理醫囑的修改，進而降低腸外營養醫囑的不合理率。同時，PIVAS藥師依據審方系統計算出的腸外營養醫囑中各指標的數值，完善了腸外營養成品輸液標簽的信息顯示，降低了腸外營養成品輸液使用時血管通路及輸注速度選擇的不規范率。此外，在腸外營養成品輸液的調配質控管理方面，我院PIVAS加強了對調配工作的過程質控管理，進一步降低了腸外營養成品輸液的調配差錯率。

對于腸外營養成品輸液的臨床使用，護士是腸外營養成品輸液的使用操作人員，其更關注腸外營養成品輸液的輸注安全[6]；營養專科臨床藥師主要負責腸外營養的醫囑審核及患者用藥中和用藥后出現的并發癥的監護及干預[9]。目前，在國內絕大部分醫療機構中，PIVAS藥師的主要工作還是藥品調配，對于腸外營養成品輸液的使用情況及使用效果不甚了解。但國家對于PIVAS藥師的工作提出了高要求，即不僅要保質保量地完成調劑工作，更要了解臨床的用藥特點，參與臨床用藥的使用評估。基于此，我院根據腸外營養成品輸液的特點，制作了《腸外營養成品輸液臨床使用安全監護表》，PIVAS 藥師利用該表對腸外營養成品輸液在臨床的使用安全進行評估及監護。不同于營養專科臨床藥師的藥學監護內容，PIVAS藥師主要關注腸外營養成品輸液本身的質量問題及使用過程和使用后可能產生的異常情況。本研究中，PIVAS藥師對我院一個臨床科室腸外營養成品輸液使用的抽查中發現了少量的血管通路選擇錯誤及輸注速度異常問題，并及時進行了處置，保障了患者的用藥安全。可見，在深入臨床的藥學服務方面，我院PIVAS藥師已經邁出了新的一步。

本研究基于腸外營養成品輸液安全和臨床使用安全探討了PIVAS 藥師在保障患者腸外營養用藥安全方面的價值。目前，我院PIVAS 藥師在原有工作基礎上，通過優化審方系統和加強調配過程管理來保障腸外營養成品輸液安全，已取得一定的效果，但也存在不足之處，需要我院PIVAS 藥師進行持續改進：審方系統目前還無法提取并識別患者的臨床檢驗檢查信息和病情變化，無法做到個體化警示提醒；對于實際調配工作的管理，如何調動相關人員的工作積極性、主動性，也有待繼續探索。而對于腸外營養成品輸液臨床使用安全的監護，我院PIVAS 藥師的相關措施還處于初期階段，僅從個別病區開始，與護理人員溝通后進行腸外營養成品輸液的使用安全監護，且對于異常情況的干預還需要營養專科臨床藥師的幫助，PIVAS藥師的腸外營養專業能力還有待加強。希望我院腸外營養成品輸液的使用監護工作后續能在醫生、護士及臨床藥師的共同參與下順利開展，并通過不斷優化，為患者的用藥安全保駕護航，同時也希望我院的相關做法能為其他醫療機構拓展調劑藥師的藥學服務內容及形式帶來啟發。

參考文獻

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（編輯：孫 冰）