基于分層學習實踐模式的咳喘藥師能力培訓評價指標體系研究

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2025）11-1389-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2025.11.18

ABSTRACT OBJECTIVE To develop the quality evaluation standard indicator system for hospital cough and wheeze pharmaceutical care clinic（CWPC）pharmacist training within the layered learning practice model（LLPM），and apply it in clinical practice. METHODS Our teaching team established an LLPM model to train cough and wheeze pharmacists，according to the actual conditions of our college. Using qualitative interview methods，expert questionnaires were compiled with literature research； the expert correspondence methods were employed to conduct two rounds of consultation with 10 domestic respiratory medicine experts，thus constructing an evaluation index system for the teaching quality of cough and wheeze pharmacists. The experts’ positive coefficient， authority coefficient， Kendall’s harmony coefficient， and the degree of concentration of opinions were calculated. The analytic hierarchy process（AHP）was used to determine the weight of each indicator within the index system. From June 2023 to June 2024，the teaching team enrolled 21 pharmacists in the training program. The teaching team assessed and scored the trial group（LLPM）and control group（traditional teaching model）based on the benefit indicators for pharmacists and patients in the evaluation index system，and compared the results. RESULTS This study explored the establishment of a training system for cough and wheeze pharmacists under the LLPM model，and initially established an evaluation index system using the Delphi method. In two rounds of Delphi method questionnaires，the recovery rate was 100% ，with an authority coefficient exceeding 0.8， Kendall’s harmony coefficient ranging from 0.235 to 0.459，and all P -values being less than 0.05. Four primary（comprising trainee feedback，learning gains，behavioral improvements，and training performance），12 secondary and 33 tertiary indicators were finalized. In the empirical evaluation，the results of the two groups showed a significant benefit to the pharmacists in the trial group. Specifically，the percentage of patients receiving corticosteroids for COPD or wheeze service patients per month （ （80.5%） ），an average increase in the number of cough and wheeze team service outpatient visits per month（compared to the same period of the previous year） of 14.8 visits per month，and the patient satisfaction score （4.9） were all significantly higher than those in the control group （ ）. CONCLUSIONS The application of the LLPM in competency training for pharmacists specializing in cough and wheeze care yields multiple benefits and holds significant guiding value. The constructed training quality evaluation index system under this model is scientific and reliable.

KEYWORDS cough and wheeze pharmacist； clinical pharmacy；layered learning practice model；evaluation index system

慢性呼吸系統疾病是世界四大慢性病之一，由衰老、并發癥、多種藥物治療和不良吸入技術等多種因素所致，其防控形勢日益嚴峻[1]。2018年4月，國家衛生健康委員會正式啟動呼吸與危重癥醫學科（pulmonary andcritical care medicine，PCCM）規范化建設項目。2020 年1月，由中國工程院副院長王辰院士牽頭，中國藥學會藥學服務專業委員會、中華醫學會呼吸病分會、中國醫師協會呼吸醫師分會三大協會聯合發起的咳喘藥學服務門 診（cough and wheeze pharmaceutical care clinic，CWPC）項目依托PCCM 規范化建設項目，將藥學與呼吸學科有機融合，充分發揮臨床藥師在慢性呼吸系統疾病中的作用，打造多學科支撐、立體化發展的服務模式。

截至2022年2月，CWPC項目的培育與認證已覆蓋全國的715 家單位。隨著CWPC 項目短時間內在全國醫療機構的廣泛落地，藥師培訓中暴露出的一些問題在一定程度上制約了該項目的進一步推動發展。如本教學團隊在咳喘藥師實際帶教過程中發現，傳統教學模式存在學員分層定位不夠清晰、未對不同水平的導師進行分層管理、循環式管理框架尚未形成、缺乏科學嚴謹的評價體系等一系列問題。為解決這些問題，團隊首次系統性引入分層學習實踐模式（layered learning practicemodel，LLPM）對咳喘藥師的實踐能力進行培訓。由于咳喘藥師需要具備指導和評估患者正確使用吸入裝置、提高患者用依從性、定期隨訪等較高的綜合實踐能力，因此針對咳喘藥師的培訓質量評價標準建設至關重要。本文擬基于LLPM 構建哮喘藥師能力培訓評價指標體系，并將其應用到臨床實踐中，以期為改進咳喘藥師的培訓方法提供思路。

1 LLPM下咳喘藥師能力培訓評價指標體系構建1.1 LLPM

LLPM最先由美國北卡羅來納大學醫學中心和埃舍爾曼藥學院在2011 年提出，目的在于建立新的培訓模式，讓藥學學生通過直接參與患者的慢病管理工作來提高其學習實踐經驗[2]。LLPM被定義為不同層次的學習者被分配至一個或多個相同水平的導師，也被稱為“金字塔式”教學模式[3]。該模式不僅對學習者進行分層教學，而且也對導師進行了分層定位、職責分工。

目前，我院咳喘藥學服務門診工作人員由以下人員構成：1名臨床醫師、5名臨床藥師（包括1名主任藥師）、1 名臨床藥學專業研究生。其中，出診臨床藥師要求具有中級及以上專業技術職稱，從事呼吸專業臨床藥學工作2年以上且需經過咳喘藥師規范化培訓并獲得結業證書。根據LLPM理論并結合實際情況，可將教學結構劃分為3 層：最高層（L1 層）包括1 名主任藥師和1 名臨床醫師，負責監督所有藥師培訓環節，并最終評估整個教學質量和患者監護結局；第二層（L2層）包括4名臨床藥師，負責根據培訓藥師和實習生的數量進行分工指導教學，同時接受來自L1 層主任藥師/臨床醫師的指導和反饋；第三層（L3層）包括PCCM項目培訓藥師和臨床藥學專業研究生，直接參與患者慢病管理工作。咳喘藥學服務門診中LLPM各角色及相應職責概述見圖1。

1.2 藥師能力培訓評價指標體系的構建

1.2.1 定性訪談法初步形成評價指標

教學團隊前期對培訓學員、三級甲等綜合性醫院臨床藥師及衛生行政部門管理工作人員進行咨詢訪談，收集對評價指標的修改意見。咳喘藥師需要具備對慢病患者進行藥物治療管理以及提供個體化藥學建議的能力，根據該培養目標，從學員反饋、學習收獲、行為改進、培訓成績4個維度分析咳喘藥師能力并形成相關評價指標，設計指標權重咨詢表。

1.2.2 文獻研究法編制函詢問卷

依據《江蘇省醫療機構PCCM咳喘藥學服務門診質量管理規范（2023版）》對PCCM咳喘藥學服務門診質量管理指標的規定，以柯氏四級評估模型為基礎，并查閱相關文獻資料[4―6]，編制專家函詢問卷。例如，上述規范提及，CWPC終末質量管理指標包括關注患者接受藥學服務前后醫療指標（患者用藥依從性評分、急性發作/加重次數不良反應發生率等）的改善情況，患者對藥師的滿意度，減少用藥相關損害和不必要的藥物治療，CWPC掛號人次、服務人次、藥歷數目、隨訪次數等。

1.2.3 專家函詢法確定評價指標

采用德爾菲專家咨詢的方法，專家函詢問卷以微信推送和紙質郵寄的形式發送，由專家本人填寫。該問卷包括4 個一級指標、12 個二級指標和33 個三級指標，采用Likert 5級綜合評分法對問卷中各項調查指標的重要性進行評價：每個問題包括“非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”5種回答，分別記5、4、3、2、1分。專家權威程度自評表包括專家判斷依據和熟悉程度兩部分，其中判斷依據包括理論分析和實踐經驗，參考國內外文獻和主觀判斷，用大、中、小3個影響程度評價，分別賦值0.3、0.2、0.1；專家對函詢內容的熟悉程度分為5級，即很熟悉（1.0）、熟悉（0.8）、一般（0.6）、不熟悉（0.4）、很不熟悉（0.2）。根據問卷結果計算專家的權威系數（C_r） [即判斷系數 （C_a） 與熟悉系數 （C_s） 的算術平均值]。通過兩輪問卷函詢，根據專家建議對指標進行調整，直到所有專家的意見趨于一致，最終確定評價指標體系。本研究最初選定了10位專家進行函詢，專家遴選標準如下：（1）在醫院藥學或咳喘專業領域工作8年及以上；（2）具備藥學專業碩士及以上學歷；（3）取得藥學或相關專業中級及以上職稱；（4）有意愿參與多輪問卷函詢。函詢前先征得專家同意，并說明本次咨詢的目的和意義。

1.2.4 層次分析法確定指標權重

使用層次分析（analytic hierarchy process，AHP）法輔助軟件yaahp 建立判斷矩陣并確定各級指標的權重。主要步驟如下：（1）確定層次結構；（2）確定兩兩比較矩陣；（3）計算各層次因素的權重和組合權重；（4）采用一致性指標（consistency index，CI）和一致性比例（consis‐tency ratio，CR）檢視比較矩陣的一致性。

1.3 數據處理

利用Excel 2023 軟件錄入指標數據并進行統計分析，計算各級指標的重要性的算術平均值、變異系數、權重。問卷回收率代表專家積極性； C_r 代表專家意見權威性；專家意見的協調程度用肯德爾協調系數（Kendall’sW）表示，并采用 χ² 檢驗對結果進行一致性檢驗，若 Plt; 0.05，即認為參與專家對各級指標的評價結果具有一致性[7]；通過重要性賦值、滿分率 （%） ）、變異系數分析專家意見的集中程度。

1.4 體系構建結果

1.4.1 專家一般資料

參與本研究兩輪函詢的專家共計10 名，平均年齡（54.70±7.06） 歲，平均工作年限 ?30.00±7.42? ）年，專家一般資料見表1。

表1 函詢專家的一般資料

1.4.2 專家積極程度

第一輪和第二輪專家咨詢分別發放問卷10份，回收率均為 100% ；在第一輪函詢中，有7 名專家對指標提出了修改意見，表明專家對本研究的參與積極性高。

1.4.3 專家權威程度

本研究的專家自評表計算結果顯示， C_a=0.77 ， C_s= ）.89，C_r=（C_a+C_s）/2=0.83gtrsim0.800 ，據此說明本研究參與的專家權威性較高，研究結果可靠[8]。

1.4.4 專家函詢協調程度

本研究兩輪專家函詢評分結果的Kendall’s W 和 χ² 值見表 2。由表 2 可見，兩輪專家的 Kendall’s W 為0.235～0.459，P 均小于0.05，說明兩輪專家函詢的結果一致性高[7]。

表2 專家函詢的協調程度

1.4.5 專家意見集中程度及函詢結果

本次專家意見集中程度見表3。在第一輪專家咨詢中，研究團隊根據專家意見，刪除了1個二級指標，修改了8個三級指標，增加了1個二級指標；在第二輪專家咨詢中，又修改了4個三級指標。最終，本研究確定了教學質量評價指標體系，其中一級指標4個、二級指標12個、三級指標33個。

表3 2輪專家咨詢的專家意見集中程度

1.4.6 層次分析結果

使用AHP法確定的各指標權重見表4。

2 LLPM下的咳喘藥師能力培訓評價指標體系的應用效果評價

2.1 研究對象

教學團隊于2023 年6 月 -2024 年6 月選擇21 名藥師為對象，納入標準：每名藥師線下培訓時長為1個月，崗位排班天數為每月 20d 。排除標準包括：（1）中斷培訓的學員；（2）考勤未達標（缺席天數 ?2d ）的學員。研究期間教學師資團隊人員固定。

2.2 評價方法

以2023年6－12月的培訓學員（10名）作為對照組，以2024年1－6月的培訓學員（11名）作為試驗組。對照組學員在傳統模式下培訓，試驗組學員在LLPM 下培訓。教學團隊根據評價指標體系中的藥師受益、患者受益和科室獲益三部分指標對兩組學員的培訓成績進行考核評分，并將結果進行比較。患者對藥學服務滿意度評分滿分5分，依次為非常滿意（5分）、滿意（4分）、一般（3分）、不滿意（2分）、非常不滿意（1分）；吸入技術評分表滿分20分，針對患者的吸入劑操作細節進行打分，分值越高，吸入技術掌握度越高[9]。

表4 CWPC咳喘藥師教學質量評價指標體系及其權重

2.3 統計學方法

利用 Excel 2023 和 SPSS 22.0 軟件錄入指標數據并進行統計分析，對于符合正態分布的定量數據，以

表示，行 t 檢驗；定性數據采用頻數或率表示，行 χ² 檢驗。

檢驗水準 α=0.05 。

2.4 體系應用結果

兩組學員的一般資料（年齡、學歷、工作年限、職稱）比較，差異無統計學意義 （Pgt;0.05） ），具有可比性。根據先前制定的評價指標體系，比較兩組評價體系應用結果，發現試驗組學員的藥師參與團隊病例討論的次數（人均次數）、識別和解決的藥物治療問題的數量（人均次數）、藥物治療學考核平均成績均顯著高于對照組（ Plt;0.05） ）。試驗組學員干預的接受皮質類固醇治療的慢性阻塞性肺病或哮喘服務患者的每月比例和滿意度高于對照組 （Plt;0.05） ）。試驗組學員服務患者平均每月增加人數（較去年同期）增加14.8人次，顯著高于對照組的8.2人次（ _.P=0.007， ），詳見表5。

表5 兩組評價體系應用結果

3 討論

3.1 基于LLPM的咳喘藥師培訓指標體系分析

LLPM為咳喘臨床藥師能力培訓提供了新的解決方法，也帶來了課程質量控制的新挑戰。如何促進臨床藥師學習的成效提升，是目前亟須探討的關鍵問題。本研究基于LLPM 對咳喘藥師培訓質量指標體系的建立進行了探索；同時，對相關指標進行了細化，例如藥師參與團隊病例討論的次數（次數）、處方審核能力提升（審核處方的例數）、接受了最佳用藥方案的患者數量（人）等，使評價指標體系操作性更佳。

研究團隊采用的柯氏模型，按照德爾菲專家函詢法進行了兩輪問卷函詢，并采用AHP法對指標權重進行量化，使研究結果具有較高的科學性。結果顯示，納入的專家 C_r 為0.83；兩輪函詢問卷回收率均為 100% ，專家意見的變異系數為 0～0.4 ，說明專家積極性較高且對各級指標意見的一致性較高。經數據分析該研究的Kendall’sW 在 0.235～0.459 ，且 Plt;0.05 ，說明專家對指標體系認同的一致性高，研究結果可靠。

本研究指標權重分析結果顯示：（1）一級指標中“培訓成績”最重要、權重最高，顯示出專家們更關注的是通過培訓給科室、藥師和患者三方帶來的相關獲益。（2）二級指標中“科室收益”權重最高，表明科室整體能力和形象的提升被視為培訓效果的關鍵體現。這可能與科室績效、學科影響力以及藥師職業發展緊密相關。科室通過高質量的培訓，不僅能增強藥師的專業技能，還能提升科室整體的服務質量和競爭力，從而在醫療體系中占據更有利的地位。（3）三級指標中“掌握人文關懷知識和技能”“臨床藥理學知識（綜合學生平時成績和畢業理論考核成績）”和“CWPC藥師職責制度”權重較高，這反映出專家們對于藥師在人文關懷、專業知識以及職責制度方面的重視程度。掌握人文關懷知識和技能對于藥師來說至關重要，其不僅能提升藥師與患者之間的溝通能力，還能增強患者的信任感和滿意度，進而促進醫療服務的整體質量。通過系統學習和考核，藥師能夠更深入地理解藥物的作用機制、不良反應及藥物相互作用，為患者提供更為精準、安全的藥物治療建議。而CWPC藥師職責制度的權重較高，則強調了藥師在職責明確、制度規范的環境下工作的重要性，這有助于提升藥師的工作效率和責任感，確保患者用藥安全。

3.2 LLPM在藥師培訓中的應用效果分析

在美國，應用于藥學教育中的LLPM可擴大醫療機構中臨床藥師的服務范圍和質量，已經成為藥學學生教育的創新方法[10]。近10年來，LLPM在整個臨床教學過程中充分發揮臨床藥師、醫師、藥學專業實習生的價值[11]，在以下多個方面都存在明顯益處：降低患者用藥成本[12]，提高導師、學生和患者滿意度[13]，改善患者臨床結果[14]。本研究結果顯示，試驗組學員參與團隊病例討論的人均次數、識別和解決的藥物治療問題的數量（人均次數）、藥物治療學考核平均成績均顯著高于對照組，說明藥師在LLPM下培訓獲益明顯，該模式有利于提高學員的臨床實踐能力。LLPM提升臨床藥師能力的潛在機制主要有以下幾點：（1）由于一個導師同時帶教多名學員，相關復雜性（例如提高教學效率，合理安排教學時間等）可通過建立集中規劃的時間表或在LLPM中組織所有學習者輪崗來解決。（2）LLPM可實現資源共享，如導師發展資源與高級導師共享，以提供專業知識和提高導師技能，確保給學員最佳的學習策略。本研究結果還顯示，觀察組學員干預的接受皮質類固醇治療的慢性阻塞性肺病或哮喘服務患者的每月比例和滿意度均顯著高于對照組，說明患者對經LLPM培訓的藥師所提供的服務滿意度較高，有利于患者病情控制和藥師藥學服務工作的進一步展開。另外，觀察組學員服務患者較去年同期相比增加的人數超過了對照組，提示LLPM有利于提升科室收益。

4 結語

本研究對于采用LLPM 對咳喘藥師培訓進行了探索，并初步建立了培訓質量評價標準指標體系，成果可為相關教學基地改進教學質量、提升教學效率提供參考；同時，在今后的工作中需要納入更多的培訓學員以進一步驗證該體系的實施效果，以提供更多的參考依據，進一步完善指標。

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