PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷病人生活質(zhì)量的發(fā)展軌跡及其影響因素

AbstractObjectieToexploetevelopmetalraectorofqualityoflifeQOL）inpatietswithperiperallsertedctalter （PICC）-associatedskinimpaiment（CAS）andtanaleitsifluencigfactorsMethods：Atotalof62patientsithICCelatedCAI fromatertiarytumorhospitalinFujanprovinceereeolldGeneraliformationquestioaires，theContactDermatitisAesment Scale，andtheDermatologyLifeQualityIndex（DLQI）wereusedforlongiudinalassessmentsattreetimepoints：atteonsetofCASI （T1），onemonthpostonset（T2），andtwomonthspostonset（T3）.Alatentclassgrowthixturemodel（GM）ndultioiallgistic regression were employed toanalyze influencing factors.Results：The QOL scores of CASI patientsat T1，T2，and T3 were （10.08± （20 4.89）， （12.65±4.33） ，and （15.09±6.19） ，respectively.The developmental trajectories of QOL were categorized into three groups：moderate impact-stable （50.6% ），high impact-improving （7.4%） ，and moderate impact-worsening （42.0% ）.Regression analysis indicated that age， numberofunderlyingdiseases，delayed catheter maintenance，and contact dermatitis were significantinfluencing factors（ Plt;0.05 ） Conclusions：TheQOLofCASpatientsexibitseterogeneousdevelopmentalrajectoriesinfluencedbydiseaseprogressionHealtare providers should develop targeted nursing interventions based on these factors to improve patients' QOL.

Keywordsathesatedpt;alitifCdelotaleos;ttohel摘要目的：探討經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）相關(guān)性皮膚損傷（CASI）病人生活質(zhì)量的發(fā)展軌跡，并分析其影響因素。方法：選取福建省某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院的162例發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷病人作為研究對象，采用一般資料調(diào)查表、接觸性皮炎評估表、皮膚病生活質(zhì)量量表分別于皮膚損傷發(fā)生時、發(fā)生后1個月以及發(fā)生后2個月進行追蹤調(diào)查，利用潛變量增長混合模型及無序多分類Logistic回歸分析影響因素。結(jié)果：皮膚損傷發(fā)生時、發(fā)生后1個月以及發(fā)生后2個月時病人的生活質(zhì)量得分分別為（10.08±4.89） 分 ，（12.65±4.33） 分、 （15.09±6.19） 分；病人生活質(zhì)量發(fā)展軌跡可分為中度影響-穩(wěn)定組 （50.6% ）高度影響-改善組 （7.4% ）、中度影響-加重組 （42.0% ）;回歸分析顯示，年齡、患基礎(chǔ)疾病種類、延遲維護次數(shù)和接觸性皮炎是病人生活質(zhì)量的影響因素 （Plt;0.05） 。結(jié)論：PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷病人生活質(zhì)量隨病情變化發(fā)展軌跡存在異質(zhì)性，醫(yī)護人員可根據(jù)影響因素制訂針對性護理措施，提高病人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷;生活質(zhì)量;經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;發(fā)展軌跡;影響因素;潛變量增長混合模型doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.17.004

經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）是將硅膠材料制作成帶有刻度、有放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管，通過穿刺周圍血管（通常是上肢的靜脈）插入到一個較大的中心靜脈（通常是上腔靜脈或下腔靜脈），從而可以長期、充分和安全地為病人提供中長期靜脈輸液治療，減少瀕繁穿刺給病人帶來的痛苦[2]。但由于導(dǎo)管插入需要穿越皮膚層，并經(jīng)常與皮膚接觸，因此可能會導(dǎo)致皮膚的刺激和損傷3。此外，定期更換導(dǎo)管位置或更換敷料時，皮膚可能受到摩擦和拉伸，從而增加了皮膚受損的風(fēng)險[4]。導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷（catheter-associated skinimpairment，CASI是指醫(yī)用粘膠移除后，在置管部位或周圍皮膚出現(xiàn)持續(xù) 30min 及以上的皮膚紅腫、疼痛、紅斑、糜爛或撕裂等皮膚現(xiàn)象[5。目前，關(guān)于PICC的研究較多集中在置管技術(shù)、血流感染及靜脈血栓的治療[67]，忽視了臨床普遍存在的置管部位皮膚問題。但PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷給病人帶來極度不舒適感并增加并發(fā)癥的風(fēng)險8，不僅會造成病人疼痛、增加醫(yī)療成本，嚴重者還會引發(fā)感染甚至非計劃拔管，降低病人的生活質(zhì)量[9。目前，傳統(tǒng)的橫斷面研究忽視了PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷病人生活質(zhì)量的異質(zhì)性，而潛變量增長混合模型（latentgrowthmixturemodel，LGMM是將總體劃分為分成若干個亞組并描述潛在亞組的發(fā)展軌跡[10]。因此，本研究將通過探討PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷病人生活質(zhì)量的發(fā)展軌跡以及發(fā)展軌跡的影響因素，旨在為制訂針對性護理措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

選取2023年11月—2024年3月福建某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院收治的162例PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷病人作為研究對象。納人標準：1）留置PICC;2）確診有PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷，診斷標準符合美國輸液護理學(xué)會（Intravenous Nurse Society，INS）《靜脈治療實踐標準》11中導(dǎo)管相關(guān)皮膚損傷；3）自愿參與本研究且交流、理解能力正常。排除標準：昏迷、精神障礙、言語交流存在困難的病人。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的審批（審批編號：K2023一440一01）。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

結(jié)合研究目的，研究人員查閱相關(guān)文獻[12-13]，同時咨詢3名靜脈診療護理專家意見后自行設(shè)計一般資料調(diào)查表。1）人口學(xué)資料：包括性別、年齡、受教育程度、婚姻、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等；2）置管相關(guān)資料：包括置管位置、置管靜脈、置管長度、是否有延遲維護等。

1.2.2皮膚病生活質(zhì)量量表（theDermatologyLife Quality Index，DLQI）

采用DLQI評估PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷對病人生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響。量表由Finlay等[4]編制，包括癥狀感受、日常活動、娛樂、工作學(xué)習(xí)、個人活動、治

療6個維度，共10個條目，每個條目采用Likter4級評分，總分 0～30 分，總分越高則表示病人生活質(zhì)量越差。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.87，信度良好。

1.2.3 接觸性皮炎診斷標準

接觸性皮炎的主要癥狀體征包括局部瘙癢、燒灼感、紅斑、丘疹、水皰、皮損面積等總積分的變化。參照《臨床皮膚病學(xué)》（江蘇科學(xué)技術(shù)出版社）和《中醫(yī)外科學(xué)》（中國中醫(yī)藥出版社）中接觸性皮炎的診斷標準[15]。診斷標準分為局部癢、燒灼感、水皰數(shù)目、紅斑、皮損面積5個部分，每個部分 0～3 分，總分 0～15 分，分數(shù)越高，代表接觸性皮炎的癥狀越嚴重[16]。

1.3資料收集方法

本研究在爭取病人知情同意后進行調(diào)查與追蹤，研究者經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后對病人說明本研究目的、注意事項等。采用一對一、面對面詢問的方式進行問卷收集，如遇到理解能力正常但書寫能力受限的病人，由研究者理解調(diào)查對象的意思后代填。本研究共進行3次生活質(zhì)量調(diào)查，分別于皮膚損傷發(fā)生時（T1）發(fā)生后1個月（T2）以及發(fā)生后2個月（T3）進行追蹤調(diào)查?；€調(diào)查時共納入180例病人，后期因病情嚴重變化、轉(zhuǎn)移其他醫(yī)院等原因失訪18例，最終納入162例病人。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)士標準差 描述，非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù) [M（P₂₅，P₇₅） ]描述，定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比 （%） 描述。變量間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。采用Mplus7.4進行LGMM分析。模型擬合指標包括艾凱克信息準則（AIC）、貝葉斯信息準則（BIC）、樣本校正的BIC（aBIC）、信息熵（Entropy）以及似然比檢驗指標（LMRT）和基于Bootstrap的似然比檢驗（BLRT），確定分類后影響因素采用Logistic回歸分析。以 Plt; 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病人生活質(zhì)量得分情況

162例病人，年齡 15～86（54.69±14.77） 歲；接觸性皮炎得分為 （8.08±3.54） 分。T1、T2、T3的DLQI得分分別為 ?10.08±4.89? 分、 （12.65±4.33） 分、（ 15.09±6.19 分，3個時間得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 F=81.689 Plt;0.001） 。且3個時間點得分兩兩之間均相關(guān)（ ?Plt;0.01 。見表1。

表1病人3個時間DLQI得分的相關(guān)性（r值）Table1 Correlationanalysis of DLQl scoresacrossthree timepoints（r值）

注：均 Plt;0.01_lt;

2.2病人生活質(zhì)量發(fā)展軌跡的潛在類別分析

本研究對病人生活質(zhì)量進行LGMM模型擬合，各類別模型的擬合指標見表2。根據(jù)擬合指標及潛在類別的實際意義，并綜合考慮模型的簡約性、準確性和實際意義，最終選擇3個類別。3個潛在類別的歸屬概率見表3。根據(jù)3個潛在類別的發(fā)展軌跡命名，C1為“中度影響-穩(wěn)定組”（82例， 50.62% ），C2“高度影響-改善組\"（12例， 7.41% ），C3“中度影響-加重組”（68例，41.97% ）。具體見圖1。

表2模型擬合信息Table2 Model fitting information

表3各潛在類別的平均歸屬概率

Table3Average posterior probabilities for each latent class

圖1PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷病人生活質(zhì)量3個類別的發(fā)展軌跡 igure1Developmental trajectoriesofqualityoflifeinPICC-associatedskinimpairmentpatientsacross threeclasse

2.3PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷病人生活質(zhì)量發(fā)展軌跡潛在類別影響因素的單因素分析

結(jié)果顯示，年齡、基礎(chǔ)疾病種類、腫瘤類型、是否延期維護、BMI、接觸性皮炎得分對病人生活質(zhì)量發(fā)展軌跡分類有影響（ Plt;0.05 ，見表4。

表4PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷病人生活質(zhì)量發(fā)展軌跡潛在類別影響因素的單因素分析

le4Univariateanalysisofifluencingfactorsfor latentclassesofqualityof ifeinPICC-associated skinimpairmentp

2.4PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷病人生活質(zhì)量發(fā)展軌跡潛在類別影響因素的Logistic回歸分析

本研究以中度影響-穩(wěn)定組作為參照組，以單因素方差分析中有統(tǒng)計意義的因素為自變量，構(gòu)建無序Logistic回歸模型。變量賦值見表5。結(jié)果顯示，相對于中度影響-穩(wěn)定組，經(jīng)常延期維護和基礎(chǔ)疾病越多的病人，越易進入高度影響-改善組 （Plt;0.05） ；年齡越大、BMI越小和接觸性皮炎情況越嚴重的病人越易進入中度影響-加重組（ （Plt;0.05） 。具體見表6。

表5變量賦值情況Table5Variableassignment

表6CASI病人生活質(zhì)量潛在類別Logistic回歸分析結(jié)果

lble6Logistic regression analysis of latent classes for quality of life in CASl patients

注：以中度影響-穩(wěn)定組為參照。

3討論

3.1PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷對病人生活質(zhì)量的影響程度

本研究結(jié)果顯示，在發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷的病人中，隨著時間進展，導(dǎo)管的影響整體呈上升趨勢，說明發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷后，留置PICC的時間越久，對生活質(zhì)量的影響越大，與李媛[17]的研究結(jié)果類似，其研究表明留置PICC的時間越久（導(dǎo)管留置時長 gt;30d ），其皮膚狀況可能會較差，生活質(zhì)量受影響的程度也越大。其原因可能在于：隨著帶管時間的延長，頻繁反復(fù)的剝離使角質(zhì)層細胞脫落累計增加，皮膚失水量增加，皮膚屏障受損，導(dǎo)致皮膚破損、感染和其他皮膚問題[18]；同時，長期留置的PICC可能會因為各種原因（如活動頻繁、不當(dāng)護理等）導(dǎo)致導(dǎo)管的移位或脫落，給病人帶來不便和焦慮[5；另外，某些病人可能對導(dǎo)管材料和敷貼過敏，長期接觸會導(dǎo)致皮膚過敏癥狀加劇，如瘙癢、紅腫、疼痛等，影響病人的生活質(zhì)量[19]。這提示需要做好PICC病人的追蹤隨訪記錄，特別是置管時間較長的發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷的病人，幫助病人盡早發(fā)現(xiàn)皮膚異常情況。3.2PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷病人生活質(zhì)量發(fā)展軌跡的潛在類別

本研究顯示，PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷病人生活質(zhì)量發(fā)展軌跡具有明顯的類別特征，呈現(xiàn)出明顯的群體異質(zhì)性。Broadhurst等[2的研究顯示，PICC置管病人的相關(guān)并發(fā)癥具有群體異質(zhì)性。通過本研究分析可知，PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷病人生活質(zhì)量發(fā)展軌跡可分為3種類別，分別命名為中度影響-穩(wěn)定組、高度影響-改善組、中度影響-加重組。中度影響-穩(wěn)定組占50.6% ，皮膚損傷對生活質(zhì)量影響的初始水平在3組中最低，在3個時段測量均保持著穩(wěn)定的中度影響水平，但仍呈現(xiàn)出緩慢增長的趨勢。這說明這個類別的PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷病人由于皮膚的不舒適感對生活質(zhì)量造成的影響處于較為中等水平，但上升趨勢較為緩慢。盧敏芳等[21]對銀屑病病人生活質(zhì)量的軌跡分析中也得出大多數(shù)銀屑病病人受到疾病的中重度影響，與本研究具有相似之處。高度影響-改善組占7.4% ，皮膚損傷對病人生活質(zhì)量造成影響的初始水平在3組中最高，在3個時間段的追蹤中，影響程度隨時間顯著下降，下降速率最高，這說明該類別的病人后期PICC的自我維護意識較高，皮膚因素對生活質(zhì)量的影響有明顯的改善趨勢。中度影響-加重組占 42.0% ，皮膚損傷對生活質(zhì)量影響的初始水平在3組中相對較高，隨著時間呈現(xiàn)快速增長的趨勢。提示該類別病人的生活質(zhì)量受皮膚損傷影響最大，且影響程度越來越明顯，該類別病人是醫(yī)護人員追蹤和干預(yù)的重點群體，應(yīng)給予較大關(guān)注。

3.3PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷病人生活質(zhì)量發(fā)展軌跡潛在類別的影響因素

本研究表明，基礎(chǔ)疾病越多，延遲維護次數(shù)越多的病人更易進入高度影響-改善組。原因可能在于較多的基礎(chǔ)疾病可能會引起皮膚相關(guān)性損害較為嚴重。有研究者指出，糖尿病是發(fā)生醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的重要因素，由于糖尿病會引起神經(jīng)營養(yǎng)障礙和缺血性神經(jīng)炎，導(dǎo)致局部組織炎癥介質(zhì)異常增高22]。表皮變薄，導(dǎo)致皮膚完整性破壞，造成日常生活活動受限[23]。同時，血液系統(tǒng)疾病[13]生殖系統(tǒng)腫瘤[24]、腎功能不全和自身免疫性疾病[25]也會增加皮膚損傷的嚴重程度。這與大劑量使用雌激素、抗凝劑、免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)類固醇等藥物的使用影響免疫功能有關(guān)[26-27]。本研究結(jié)果表明，延遲維護次數(shù)越多的病人更易進入高度影響-改善組。一般PICC維護時間為每周至少維護1次[28]，但在實際生活中，有些病人由于路途遙遠，附近醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療條件匱乏以及認知不足等因素而耽誤維護時間，經(jīng)常導(dǎo)致維護時間延遲，在此情況下，長期不更換貼膜會導(dǎo)致敷料下滋生細菌，增加皮膚損傷的嚴重程度。有研究指出，未按規(guī)定時間進行維護的病人皮膚損傷發(fā)生風(fēng)險是常規(guī)維護病人的2.537倍[28]。因此，定期維護是提高PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷病人生活質(zhì)量的重要因素。由此可見，對于基礎(chǔ)疾病較多的病人以及經(jīng)常延遲維護的病人，需要做好健康教育，提醒病人控制基礎(chǔ)疾病，同時及時提醒該病人進行PICC維護，出現(xiàn)潮濕、貼膜卷邊等情況要及時就醫(yī)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，年齡越大、營養(yǎng)狀況越差和接觸性皮炎情況越嚴重的病人越易進入中度影響-加重組。有研究顯示，PICC置管病人均有發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險[9，高發(fā)人群是兒童和老年人。PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷對老年人生活質(zhì)量造成的影響較大，可能原因在于年齡 gt;50 歲的人群，皮膚的水分、供血減少，表皮變薄，皮膚的彈性和拉伸的強度降低，使皮膚更加容易受到機械力的影響而損傷。營養(yǎng)狀況對皮膚損傷的影響目前存在較大的爭議。黃彩霞2研究指出，對于BMI較低的人群而言，病人的皮下脂肪較少，皮膚屏障能力下降，因此更容易加重皮膚損傷的嚴重程度，與本研究結(jié)果相似。但Tian等[29-30]指出，肥胖更易加重皮膚損傷的嚴重程度，原因在于BMI超出標準的人群，更容易出汗，造成皮膚潮濕、不透氣，加重皮膚損傷的嚴重程度。BMI對皮膚損傷嚴重程度的影響仍有待進一步研究。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，接觸性皮炎情況越嚴重的病人，皮膚損傷對生活質(zhì)量的影響嚴重，接觸性皮炎的主要癥狀包括局部瘙癢、燒灼感、紅斑、丘疹、水皰、皮損面積等，當(dāng)接觸性皮炎癥狀嚴重時，病人的皮膚不舒適感明顯，影響病人社交、外出活動或娛樂，造成病人生活質(zhì)量嚴重受損，與張慧嬌[31研究結(jié)果相似。綜上所述，需要更加關(guān)注高齡的老年病人、BMI偏低以及接觸性皮炎嚴重的病人，幫助他們控制皮膚損傷的不良癥狀，降低皮膚損傷對生活質(zhì)量的影響，提高生活質(zhì)量。

4小結(jié)

本研究運用LGMM擬合出病人生活質(zhì)量發(fā)展軌跡，包括中度影響-穩(wěn)定組、高度影響-改善組和中度影響-加重組3個類別。同時，患基礎(chǔ)疾病種類越多、延遲維護次數(shù)越多的病人更易進入高度影響-改善組；年齡越大、營養(yǎng)狀況不良和接觸性皮炎較為嚴重的病人，更易進入中度影響-加重組。為此，需要采取針對性干預(yù)措施，關(guān)注重點人群，提高皮膚舒適度，降低皮膚損傷對生活質(zhì)量的影響。

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