醫(yī)保支付改革與醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革協(xié)同發(fā)展

醫(yī)保支付改革與醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重要舉措，對提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費用、優(yōu)化醫(yī)療資源配置具有關(guān)鍵作用。兩者相互關(guān)聯(lián)、相互影響，并能協(xié)同發(fā)展、形成合力，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。本文深入探討醫(yī)保支付改革與醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革協(xié)同發(fā)展的必要性、協(xié)同機制以及面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略，旨在為促進兩者的有效協(xié)同提供理論支持和實踐指導(dǎo)，以實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高效供給和醫(yī)保基金的可持續(xù)利用。

近年來隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷進步，醫(yī)保支付制度和醫(yī)療機構(gòu)績效考核制度在確保居民健康、推動醫(yī)療行業(yè)規(guī)范發(fā)展方面發(fā)揮著日益重要的作用。醫(yī)保支付作為連接醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)和患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其改革目的是提高醫(yī)保基金使用效率，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理診療。醫(yī)療機構(gòu)績效考核是對醫(yī)療機構(gòu)運行效率、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全等各方面的綜合評價，以激勵醫(yī)療機構(gòu)提升管理水平和醫(yī)療服務(wù)水平。科學(xué)研究兩者的協(xié)同發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。

醫(yī)保支付改革與醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革的內(nèi)涵與現(xiàn)狀

醫(yī)保支付改革的內(nèi)涵與發(fā)展歷程醫(yī)保支付改革是指對醫(yī)療保險費用的支付方式、支付標準、支付范圍等方面進行調(diào)整和優(yōu)化，從而達到嚴格控制醫(yī)療費用、提升醫(yī)保基金使用效益、推動醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為的目的。在我國醫(yī)保支付改革中實現(xiàn)了從按項目付費為主逐步向多元復(fù)合支付方式轉(zhuǎn)變的過程。近些年，隨著醫(yī)保制度日益完善，各地積極探索按病種付費（DRG/DIP）、按床日付費、按人頭付費等支付方式，以期通過更科學(xué)的支付方法正確引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)控制成本、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革的內(nèi)涵與現(xiàn)狀醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革是對于醫(yī)療機構(gòu)在健康服務(wù)提供過程的品質(zhì)、高效率、安全性、成本管理、病人滿意度等多個方面開展量化評估，同時將績效考核結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)的資源配置、財政補貼、醫(yī)保支付等掛鉤，以激勵醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改善服務(wù)質(zhì)量和管理能力。現(xiàn)階段，我國已建立了較為成熟的醫(yī)療機構(gòu)績效考核評價指標體系，包含醫(yī)療效果、經(jīng)營效率、穩(wěn)定發(fā)展、滿意度測評等多個方面。績效考核結(jié)論不但用于醫(yī)療機構(gòu)的描述，還逐步形成醫(yī)保部門調(diào)整現(xiàn)行支付政策、政府機構(gòu)開展資源分配的關(guān)鍵依據(jù)。

醫(yī)保支付改革與醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革協(xié)同發(fā)展的必要性

相互促進，提升改革效果醫(yī)保支付改革為醫(yī)療機構(gòu)績效考核提供了經(jīng)濟激勵價值。科學(xué)合理的醫(yī)保支付方法可以正確引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注醫(yī)療成本和服務(wù)質(zhì)量，從而使醫(yī)療機構(gòu)緊密配合績效考核，優(yōu)化內(nèi)部管理，以得到更好的績效考核結(jié)果和經(jīng)濟收益。醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革則為醫(yī)保支付改革提供了評價依據(jù)。根據(jù)對醫(yī)療機構(gòu)的綜合考核，能夠更有效地掌握醫(yī)療機構(gòu)的運行狀況和服務(wù)能力，為醫(yī)保部門制定合理的支付標準及支付方式提供數(shù)據(jù)支持。兩者相輔相成，能夠有效提升改革的整體效果。

優(yōu)化醫(yī)療資源配置醫(yī)保支付改革通過調(diào)整支付標準及支付方法，可以正確引導(dǎo)醫(yī)療資源向基層醫(yī)療機構(gòu)和緊缺醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域流動。按人頭付費等支付方式可以激勵底層醫(yī)療機構(gòu)搞好健康管理和疾病預(yù)防工作。醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革根據(jù)對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)效率和資源利用情況的考核，促進醫(yī)療機構(gòu)合理布局人力、物力和財力資源，防止資源浪費現(xiàn)象。

保障醫(yī)保基金安全與可持續(xù)醫(yī)保基金其安全和可持續(xù)性尤為重要。醫(yī)保支付改革通過合理提高醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，可以充分保障醫(yī)保基金的合理支出。醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革通過強化對醫(yī)療機構(gòu)的嚴格監(jiān)管與評價，促進醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)療費用支出。兩者協(xié)同發(fā)展可以形成對醫(yī)保基金使用的雙重保障機制，保證醫(yī)保基金在合理范圍內(nèi)支出，保障醫(yī)保基金的安全與可持續(xù)性，為眾多參保人提供持續(xù)穩(wěn)定的醫(yī)療保障。

提升患者就醫(yī)體驗與滿意度醫(yī)保支付改革通過優(yōu)化支付方法，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，提升醫(yī)保報銷的便利性。醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善就醫(yī)環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，提高患者滿意度。兩者協(xié)同發(fā)展可以從經(jīng)濟和服務(wù)質(zhì)量兩方面提高患者的就醫(yī)體驗，進而提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意率，增強他們對醫(yī)保制度和醫(yī)療機構(gòu)的信任。

醫(yī)保支付改革與醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革協(xié)同發(fā)展的機制

目標協(xié)同機制兩者的共同目標，即提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費用、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、保障醫(yī)保基金安全。在制定改革策略和政策時，綜合考慮兩者的目標一致性，確保各項改革措施相互配合、相互促進。醫(yī)保部門在設(shè)計支付方式和支付標準時，應(yīng)以推動醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量和節(jié)省成本為出發(fā)點；衛(wèi)生健康部門在制訂醫(yī)療機構(gòu)績效考核指標時，一定要考慮醫(yī)保支付改革的要求，將醫(yī)保基金使用效率、醫(yī)療費用控制等數(shù)據(jù)列入績效考核體系，使兩者在目標上產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。

信息共享機制創(chuàng)建醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康部門間的信息共享平臺，完成醫(yī)保數(shù)據(jù)和醫(yī)療機構(gòu)診療數(shù)據(jù)的實時共享。醫(yī)保部門可以獲得醫(yī)療機構(gòu)的診療信息，便于更有效地制定醫(yī)保支付政策及開展費用結(jié)算。衛(wèi)生健康部門可以獲得醫(yī)保支付數(shù)據(jù)，掌握醫(yī)保基金的使用情況和醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用結(jié)算情況，為醫(yī)療機構(gòu)績效考核提供數(shù)據(jù)支持。根據(jù)信息共享，打破部門之間的數(shù)據(jù)壁壘，提高改革決策的科學(xué)性和精確性，與此同時也方便對醫(yī)療機構(gòu)進行全面的管控。

政策聯(lián)動機制醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)績效考核結(jié)果，對醫(yī)保支付標準及支付方式進行動態(tài)管理。衛(wèi)生健康部門在制訂醫(yī)療機構(gòu)績效考核政策時，一定要考慮醫(yī)保支付改革的方向和要求，將醫(yī)保政策的執(zhí)行情況作為績效考核的重要內(nèi)容，促進醫(yī)療機構(gòu)緊密配合醫(yī)保支付改革。

監(jiān)管協(xié)同機制醫(yī)保部門及衛(wèi)生健康部門要構(gòu)建協(xié)同監(jiān)管機制，強化對醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同監(jiān)管。醫(yī)保部門重點監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用使用情況；衛(wèi)生健康部門重點監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、合理診療等情況。根據(jù)聯(lián)合檢查、信息通報、案件移送等形式，形成監(jiān)管合力，對醫(yī)療機構(gòu)進行全面、全過程的監(jiān)管。

醫(yī)保支付改革與醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革協(xié)同發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

部門利益協(xié)調(diào)難度大醫(yī)保部門及衛(wèi)生健康部門在職責(zé)和目標上存在一定差異，可能造成在改革協(xié)同過程中出現(xiàn)部門利益沖突。醫(yī)保部門更加關(guān)注醫(yī)保基金的安全和規(guī)范使用，而衛(wèi)生健康部門更重視醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量的提高。如何協(xié)調(diào)部門利益、形成改革共識，是醫(yī)保支付改革與醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革協(xié)同發(fā)展遭遇的一大挑戰(zhàn)。

數(shù)據(jù)質(zhì)量與標準不統(tǒng)一現(xiàn)階段醫(yī)保部門及衛(wèi)生健康部門的數(shù)據(jù)質(zhì)量良不齊，數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一。醫(yī)保數(shù)據(jù)主要側(cè)重于費用結(jié)算和參保人員信息管理，而醫(yī)療機構(gòu)診療數(shù)據(jù)涵蓋醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)，兩者在數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)采集方式等方面存在差異。建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準和規(guī)范的數(shù)據(jù)采集流程，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，是促進兩者協(xié)同發(fā)展的核心問題之一。

醫(yī)療機構(gòu)適應(yīng)能力不足醫(yī)保支付改革和醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革對醫(yī)療機構(gòu)的管理模式、診療行為和運營機制都提出了更高的要求。在按病種付費改革中，醫(yī)療機構(gòu)必須對病種成本進行準確核算，優(yōu)化診療流程，控制診療成本，但一些醫(yī)療機構(gòu)欠缺成本核算意識和能力，無法更好地采用新的支付方法。在績效考核改革中，醫(yī)療機構(gòu)必須加強內(nèi)部管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如何提高醫(yī)療機構(gòu)的適應(yīng)力，使其能夠積極主動地參與改革，是協(xié)同發(fā)展所面臨的主要考驗

專業(yè)人才短缺醫(yī)保支付改革和醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革涉及醫(yī)保政策、醫(yī)療管理、數(shù)據(jù)分析等多個領(lǐng)域，必須培養(yǎng)具備跨學(xué)科知識和技能的專業(yè)型人才。現(xiàn)階段，醫(yī)保部門及衛(wèi)生健康部門及其醫(yī)療機構(gòu)都存在著專業(yè)人才短缺的問題。加強專業(yè)人才培養(yǎng)，是促進兩者協(xié)同發(fā)展的關(guān)鍵保障。

醫(yī)保支付改革與醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革協(xié)同發(fā)展的策略

加強部門溝通與協(xié)調(diào)醫(yī)保部門及衛(wèi)生健康部門要構(gòu)建定期溝通協(xié)調(diào)機制，提升政府制定過程中的協(xié)商和討論水平。創(chuàng)立聯(lián)合工作小組，一同研究解決改革協(xié)同過程中出現(xiàn)的問題。在制訂醫(yī)保支付政策及醫(yī)療機構(gòu)績效考核政策時，充分征詢另一方的建議，保證政策的一致性和協(xié)調(diào)性。提升部門之間的信息共享與工作協(xié)同，形成改革合力，共同促進醫(yī)保支付改革與醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革的協(xié)同發(fā)展。

統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準與規(guī)范制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準和規(guī)范，確立醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療機構(gòu)診療數(shù)據(jù)的采集范圍、采集方式、數(shù)據(jù)格式和數(shù)據(jù)定義。

創(chuàng)建數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度，強化對數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲和使用過程的質(zhì)量控制，保證數(shù)據(jù)的真實性、完整性和一致性。利用大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術(shù)，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)共享平臺，完成醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療機構(gòu)診療數(shù)據(jù)的實時共享和整合分析。

提升醫(yī)療機構(gòu)管理水平強化對醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)提高管理能力，適應(yīng)改革要求。進行醫(yī)保支付改革和醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革相關(guān)政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升醫(yī)療機構(gòu)管理人員和醫(yī)護人員對改革的認識和理解。激勵醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，建立健全成本核算體系、績效考核體系和醫(yī)療質(zhì)量管理體系。通過提升醫(yī)療機構(gòu)的管理水平，提高醫(yī)療機構(gòu)對改革的適應(yīng)力，推動醫(yī)保支付改革與醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革的協(xié)同發(fā)展。

加強專業(yè)人才培養(yǎng)加強對醫(yī)保支付改革和醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革相關(guān)專業(yè)人才的培養(yǎng)力度。醫(yī)保部門及衛(wèi)生健康部門能夠聯(lián)合高校、科研機構(gòu)等開展專業(yè)人才培訓(xùn)項目，塑造既懂醫(yī)保政策又了解醫(yī)療業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)的專業(yè)人才。醫(yī)療機構(gòu)要高度重視內(nèi)部人才的培養(yǎng)，提升自身綜合素質(zhì)。創(chuàng)建人才激勵機制，吸引留住專業(yè)人才，為醫(yī)保支付改革與醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革的協(xié)同發(fā)展提供人才保障。

醫(yī)保支付改革與醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革協(xié)同發(fā)展是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的必然趨勢，對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費用、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、保障醫(yī)保基金安全具有重要意義。通過建立目標協(xié)同、信息共享、政策聯(lián)動和監(jiān)管協(xié)同等機制，能夠有效促進兩者的協(xié)同發(fā)展。然而，在協(xié)同發(fā)展過程中，面臨著一些挑戰(zhàn)。通過加強部門溝通與協(xié)調(diào)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準與規(guī)范、提升醫(yī)療機構(gòu)管理水平和加強專業(yè)人才培養(yǎng)等策略，從而有效應(yīng)對挑戰(zhàn)，推動醫(yī)保支付改革與醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革的協(xié)同發(fā)展，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)，不斷提升人民群眾的健康福祉。

（作者單位：河南省正陽縣真陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）