免陪照護服務護理質量管理模式探索實踐

中圖分類號：R47 文獻標識碼：B

Abstract Improving nursing services is a crucial measure to enhance the public's experience of seeking medical care and strengthen their senseof gain.Withthe intensificationof populationaging and theupgrading of medical needs，the significanceof unacompanied care services has become increasingly prominent.Focusing onthecore needs of patients receiving unacompanied care，this study constructs a nursing quality management model from four modules： safety，rehabilitation，comfort，and respect.Meanwhile，it leverages inteligent systems to enhancetheeficiencyof nursing quality management for unaccompanied care. By driving refined management of unacompanied care nursing quality based on indicator data，this approach ensures patient safety，elevates nursing quality，and improves the patient experience.

Key words Unaccompanied Care Services; Nursing Quality; Nursing Management; Intelligent Nursing

免陪照護服務主要指患者住院期間，在患者或其家屬知情同意且自愿選擇的基礎上，根據患者病情和生活自理能力等，由護士或醫院聘用醫療護理員提供的生活照護服務。《國務院辦公廳關于加強護士隊伍建設優化護理服務的指導意見》（國辦發〔2024]36號）明確提出，醫療機構應結合實際，遵循自愿原則，在部分病區探索開展住院患者免陪照護服務，提升患者獲得感。2025年5月，國家衛生健康委辦公廳聯合國家中醫藥局綜合司和國家疾控局綜合司發布《醫院免陪照護服務試點工作方案》國衛辦醫政發[2025]7號），強調試點醫院所在地區和相關醫院要結合實際，積極開展免陪照護服務試點工作，重點在免陪照護服務模式、規范服務、從業人員培養培訓、質量安全管理等方面探索創新、先行先試。護理質量管理水平直接關系到患者生命安全和康復效果。天津市第三中心醫院自2005年開始實施免陪照護服務，已覆蓋全院除產科、兒科外的所有病區，形成了以護士為主體，醫療護理員輔助陪檢、送檢的免陪照護服務體系。該院以馬斯洛需求層次理論和新加坡SPREE服務理念為基礎，以PDCA為框架，結合文獻回顧、頭腦風暴、問卷調研及專家函詢等方法，提取免陪照護服務模式下護理質量管理核心要素，通過信息化平臺實現全流程質控，并依托結構一過程一結果3個維度指標監測，實現護理質量精準評價與持續改進，有效提升了護理管理效能。

理論基礎

SPREE服務理念由新加坡中央醫院質量管理團隊提出，包含安全（safety）、專業（professionalism）、尊重（respect）、體驗（experience）、效率（efficiency）等5個核心模塊，旨在提升醫療服務質量[1]。其中：安全模塊強調醫療差錯預防和患者安全保障；專業模塊注重醫護人員的專業能力和職業操守；尊重模塊倡導醫患互信和人文關懷；體驗模塊關注患者就醫體驗；效率模塊致力于醫療流程的精益化管理。

2 護理質量管理模式

2.1明確護理質量管理核心要素

首先，研究小組以馬斯洛需求層次理論為支撐，融合新加坡中央醫院SPREE理念，通過文獻回顧提取免陪照護患者核心需求，經頭腦風暴后確定安全、康復、舒適、尊重、支持、溝通、自主、效率等8個要素。其次，對30名護理管理者及臨床護士、60名免陪照護患者及家屬進行問卷調研，同時對11名護理領域專家進行兩輪函詢，研究小組綜合分析結果，并按照需求重要性進行排序，最終確定安全、康復、舒適、尊重4個核心模塊。

2.1.1安全模塊

安全模塊包含風險預警機制與核心制度落實兩大關鍵內容，兩者相互協同形成管理閉環。

在風險預警機制方面，需重點防范因缺少家屬陪伴而引發的風險，如跌倒/墜床、非計劃拔管及分離焦慮導致的不良情緒。對此，建立了涵蓋疾病風險、意外風險、心理風險及老年護理風險（專項）的分類管理機制，嚴格遵循“評估一分級一干預一再評估\"的管理路徑。其中：疾病風險預警涵蓋生命體征異常、癥狀惡化等臨床指標，通過監測設備實時預警病情變化及不良轉歸風險；意外風險預警針對免陪照護服務下跌倒、誤吸、非計劃拔管等主要風險，采用標準化評估工具進行規范評估，并基于評估結果實施早期預防，同時根據風險變化情況實施動態管理；心理風險預警主要針對住院患者焦慮抑郁等不良情緒，特別是特殊患者分離焦慮等，運用篩查量表進行早期篩查，同時聯合心理醫生實施多學科管理，預防患者自殺、自傷、出走等意外事件發生；老年護理風險預警主要針對認知障礙、多重用藥、衰弱等老年綜合征建立專屬評估體系，并針對性制訂認知訓練計劃、用藥重整方案和漸進式功能鍛煉計劃等，滿足老年患者在免陪照護環境下的特殊需求。

在核心制度落實方面，重點強化臨床護理行為的規范性。以分級護理制度落實為例：一是路徑標準化。根據科室特色建立不同護理級別免陪照護患者標準化護理巡視路徑，并明確巡視內容和主要風險點。二是執行程序化。通過移動PDA巡視系統確保各護理級別患者的巡視頻次[3]，系統會自動記錄巡視內容（如意識狀態、體位舒適度等）并分析巡視的完整性與及時性。三是質控常態化。護士長或質控護士定期抽查護理巡視記錄與實際巡視落實情況的相符性，并通過訪談患者對不同級別護理措施的實施規范性和全面性進行評估。

2.1.2康復模塊

將促進患者疾病康復和提升生活質量作為免陪照護服務護理質量管理的核心目標，保障護士能夠按照系統化、科學化、高效化的護理路徑為患者提供最佳照護。醫院建立了雙層次的結構化護理路徑：一種是基于科室特點的通用康復護理路徑，旨在確保基礎服務質量；另一種是針對重點單病種開發的結構化護理路徑（圖1），旨在實現全程精細化管理。結構化護理路徑規范了從入院評估到延續護理的全流程關鍵環節：護理評估環節明確主要監測內容和康復要點，制訂個性化護理方案；醫囑執行環節建立藥物使用時間窗管理制度，保障給藥的及時性和準確性；護理干預環節實施階梯式活動方案和個性化指導，并由專業護理人員督導執行，確保在無家屬協助的情況下安全、有效開展康復訓練；應急處置環節設置生命體征、意識狀態等預警指標監測，制訂病情變化應急預案，并規范無家屬協助下的標準化搶救流程。

2.1.3舒適模塊

以提升免陪照護患者就醫體驗為核心目標，針對免陪照護服務特點，強化生活照護及心理支持，建立優質護理服務模板，重點規范入院接診、手術交接、飲食護理、生活照護等環節服務，同時明確重點環節必備執行項目和專業觀察要點（表1）。入院接診由責任護士一對一服務，幫助免陪照護患者快速建立安全感和歸屬感，同時向家屬了解患者的特殊生活習慣及個人愛好，并記錄患者特殊需求及心理狀態變化，確保個性化照護。手術交接將安全核查與心理支持相結合：一方面，采用“雙向核對法”逐項確認患者身份、手術部位及術前準備情況，術前1日進行個性化訪視，講解手術流程；另一方面，手術當日請家屬來院，協助安撫患者情緒，輔助醫患溝通，人手術室前實施“確認需求一解答疑問一鼓勵表達”三步安慰法，并與醫生共同向家屬反饋手術情況，緩解患者及家屬的焦慮，確保醫療信息準確傳遞，提升患者心理舒適度。飲食護理注重維護患者的飲食自主權，結合患者疾病特點、飲食習慣及個人偏好，依托醫院營養科和營養食堂，建立個性化營養評估與干預體系，對特殊飲食需求建立專項記錄和標識系統，并動態調整營養支持策略。生活照護方面，采用日常生活活動能力量表等評估患者自理能力、生活習慣及個人偏好，制訂個性化護理方案，重點強化晨晚間護理、活動輔助護理及個人衛生護理，護士輔助患者自主選擇洗漱順序，記錄失能患者洗護用品、皮膚敏感區等特殊需求，提升患者生活舒適度。

表1免陪照護患者重點環節必備執行項目和專業觀察要點

2.1.4尊重模塊

構建多學科協作的優質護理服務體系，通過醫護配合為免陪照護患者提供全方位的醫療服務和人文關懷。第一，醫護團隊共同制訂動態化健康教育路徑，根據患者疾病進展和治療階段，提供個性化健康指導。第二，注重患者自我照護能力的培養，通過自我管理能力評估和個性化情景模擬訓練，重點提升患者獨立應對能力，并利用可視化教育工具幫助患者獲取知識。第三，利用探視時間對主要照護者的照護技巧和情感支持能力進行強化，滿足患者家庭關懷需求，填補患者的心理缺失，幫助患者提升回歸社會的信心與能力。第四，通過“智隨訪”平臺建立患者反饋渠道，及時了解患者服務需求并給予支持。

2.2 搭建護理質量管理平臺

依托醫院“臨床護理一護理管理一延續護理”三位一體、互聯互通的信息系統，針對免陪照護患者的特殊需求，實現“前饋一過程一反饋”全過程護理質量控制。以安全模塊的給藥查對制度落實為例：（1）前饋控制。通過知識圖譜技術將最新的行業標準與臨床指南嵌入信息系統，實現標準與臨床操作的智能匹配，形成一套標準化操作程序，并對護理人員進行同質化培訓。（2）過程控制。采用強制性流程控制技術，將靜脈輸液全過程細化，醫囑接收環節設置智能審核功能，自動校驗醫囑的合理性與完整性；醫囑審核環節引人藥學知識庫，對藥物配伍禁忌、劑量異常等情況實時預警；條碼生成環節采用雙重加密技術，確保每位患者的輸液標簽具有唯一識別碼；雙人查對環節引入間隔時間自動識別機制，減少代簽、漏簽現象發生；執行環節配合智能輸液泵聯動系統，實時評估輸液量、輸液速度、剩余量等，自動提醒輸液進度及評估時間；評估環節整合靜脈治療多項評估量表，自動生成評分趨勢，并設置異常預警功能。此外，各環節均設置邏輯互鎖功能，只有正確執行上一程序才能進入下一程序，避免關鍵環節遺漏，從而確保查對制度得到嚴格執行。（3）反饋控制。開發多維數據分析看板，從系統后臺直接調取相應時段內數據，分析輸液查對、巡視等關鍵環節護理措施執行的及時性和完整率，并生成動態趨勢圖。同時，系統內置數據管理模塊，可對操作異常事件進行原因分析，為護理質量改進提供數據支撐。

2.3 組建專項護理質控小組

以護理部一科護士長一護士長三級質控組織架構為基礎，從三個層面完善質控機制：一是護士層面規范臨床護理行為，即由病區護士長組建基層質控小組，對護士護理質量進行定期質控；二是科室層面規范日常質控管理，即由科護士長及專科護士組成專項質控小組，建立日常質控和專項質控清單，涵蓋跌倒預防、非計劃拔管預防、2期及以上壓力性損傷預防、身體約束、轉運交接、護理巡視、查對、健康教育等8個免陪照護服務核心要素，質控內容包括科室整體護理質量、護士臨床執行質量及護士長日常質控質量；三是護理部層面監管全院護理質量，制訂全面的免陪照護質量標準與規范，從宏觀層面統籌管理。

2.4建立數據驅動的閉環質控機制

第一，基于國家護理專業醫療質量控制指標（2020年版）[4]，融合免陪照護護理質量管理規范及各模塊質控標準，構建了護理質量監測指標體系（表2），涵蓋國家護理質量數據平臺收集的核心指標，同時針對免陪照護服務核心管理要素，細化了結構、過程、結果3個維度的評價指標。其中：結構指標反映護理人力資源配置情況；過程指標體現結構化護理路徑執行及核心制度落實效果；結果指標反映免陪照護患者安全和就醫體驗情況。第二，將國家護理質量數據平臺、院內護理管理信息系統、人力資源管理平臺等系統聯通，實現自動調取相關數據，同時護理質控小組將日常查檢數據實時上傳，系統智能分析數據并形成對比趨勢，橫向與國家及天津市護理質控中心發布的基準值對比，縱向進行醫院內部月度環比分析。第三，開展PDCA管理。計劃（plan）階段，針對專項質控及數據分析中發現的問題，運用魚骨圖等進行原因分析，并基于柏拉圖確定關鍵影響因素，制訂預期改進目標和針對性實施方案；執行（do）階段，通過專項培訓、考核、演練等方式強化護士執行，同時對重點科室問題進行專項干預，確保改進措施的精準性；檢查（check）階段，通過不定期檢查及數據多維度分析，對改進成效進行評價；處理（act）階段，梳理疑難問題，并納入下一輪質控。

3 實踐成效

3.1提升了護理質量

國家護理質量數據平臺重點監測指標數據顯示：（1）結構指標。2024年四個季度全院床護比為1：0.85～1：0.86 ，護患比為 1：7.45～1：8 57，每住院患者 24h 平均護理時數為3.36h～3. 78h， 3 項結構指標與2023年四個季度相比基本持平。橫向來看，全院床護比高于同期國家25% 分位數1：0.70及天津市同期25% 分位數1：0.81，護患比低于同期國家 25% 分位數1：11.15及天津市同期 25% 分位數1：8.97，每住院患者 24h 平均護理時數顯著高于同期國家 25% 分位數 1.98h 及天津市同期 25% 分位數 2.74h 。（2）過程指標。2024年四個季度住院患者身體約束率為 1.30%～1.64% ，低于2023年同期 1.60%～1.97% ，患者舒適度得以提升。（3）結果指標。2024年四個季度置管患者非計劃拔管發生率及住院患者2期及以上院內壓力性損傷發生率均保持為0，優于2023年同期 0～0.16% 。2024年四個季度住院患者跌倒發生率為 0～ ，與2023年同期持平，低于同期國家中位數 及天津市中位數 0.03‰ 。

根據院內統計數據，轉運交接合格率由2023年 87.44% 提升至2024年 97.12% ，查對合格率由99.29% 提升至 99.90% ，護理巡視合格率由 89.94% 提升至 95.64% ，結構化護理路徑執行規范率由87.79% 提升至 96.33% ，優質護理服務流程執行規范率由 90.98% 提升至 97.52% ，健康教育合格率由92.68% 提升至 96.75% ，近三年嚴重護理不良事件發生率為0，護理質量有效提升。

3.2 提高了患者滿意度

采用出院患者滿意度調查表，分別于2023年12月（應用前）、2024年12月（應用后）對患者進行調查。該調查表共包括4個維度20個條目，各條目采用Likert5級評分法，“非常不滿意”到“非常滿意”依次計1分 ～5 分，總分為100分，得分越高表示滿意度越高。結果顯示，模式應用后患者對各維度的滿意度均提升，差異具有統計學意義（ Plt;0.05） ，見表3。

4 討論

4.1 護理質量管理模式有效提升了免陪照護服務質量

質量管理是確保患者安全的核心要素。相較傳統陪護模式，免陪照護服務更加強調將患者視作一個整體，從生理、心理、康復、自我管理等方面全方位對其進行管理[5]。該院圍繞免陪照護患者的核心需求，即安全、康復、舒適、尊重等，制訂了護理質量管理方案，為護理質量提升奠定了基礎。安全模塊通過系統化的風險評估、預警及控制體系，有效防范了疾病進展、意外事件及心理危機等多重風險，為免陪照護環境下的患者安全提供了保障，同時能夠增強患者及家屬對免陪照護服務的信任度。康復模塊突破傳統專項質量檢查對操作規范的單一關注，轉而強調以患者結局為導向的整體性干預，通過建立結構化護理路徑，明確不同節點的主要監測內容和康復要點，保障臨床護士有章可循，同時增強護士的慎獨意識和程序護理思維能力，有效促進患者疾病康復及功能恢復。但由于患者疾病轉歸與預期存在差異，該模塊的滿意度改善效果相對不顯著，后續需進一步優化康復干預策略。舒適模塊通過個性化護理方案的設計與動態調整，滿足了患者對飲食營養、生活照護及轉運交接等環節的差異化需求，讓患者在治療疾病的同時保持身心舒適。尊重模塊通過維護患者尊嚴、保障患者知情同意權、尊重個人隱私和自主決策權，真正體現了“以患者為中心”的人文關懷。

表2免陪照護服務護理質量監測指標體系

表3免陪照護服務護理質量管理模式應用前后患者滿意度得分比較 單位：分

4.2智慧系統助力免陪照護護理質量管理效能提升

在該院免陪照護服務護理質量管理模式探索實踐中，信息化建設已成為提升護理質量管理效能的關鍵。智慧護理系統的深度應用，從根本上重構了傳統護理質量管理范式[，其核心價值體現在三個層面：首先，在臨床實踐層面，通過電子護理記錄、智能預警等功能的實現，建立了標準化、可追溯的護理過程監控體系，有效解決了免陪照護環境下人力資源配置與質量監管強度不能完全匹配的問題，切實為護士減少工作量，讓護士有更多時間貼近臨床，規范護理行為。其次，在管理層面，護理質量管理模式由終末評價向全過程管控逐步轉變，通過可視化分析工具對護理評估數據、措施執行記錄及患者特征等信息進行多維度關聯分析，深入剖析護理質量結果與護理結構、過程要素的內在聯系，從而及時發現護理質量缺陷，實施專項改進。最后，在決策層面，信息化平臺積累的護理質量數據為循證決策提供了科學依據，推動了院內免陪照護服務持續優化。未來，隨著5G、物聯網等信息技術的發展，智慧護理系統正在從單純的工具屬性向賦能護理質量生態建設演進 [7-8] ，這為破解免陪照護服務下的質量管理難題提供了新思路。

4.3 數據驅動免陪照護護理質量精細化管理

護理專業質控指標作為關鍵工具和抓手，在護理質量管理中的作用持續顯現，尤其在信息技術不斷發展和循證決策作用日益凸顯的當下，管理者可以通過對指標數據的全面分析、問題反饋及針對性改進等，確保護理質量持續提升。指標數據的精準分析為科學評價免陪照護服務護理質量管理效果提供了支撐，該院圍繞患者安全、康復效果、舒適體驗和人格尊重等4個核心維度建立了護理質量監測指標體系。這種基于循證的數據分析方法不僅為臨床護理人員提供了明確的質量改進方向，也為管理者的決策制訂提供了客觀依據[9]。通過安全指標的動態監測、康復進程的量化評估、舒適度的定期調查以及尊重需求的滿意度測評，能夠全面、系統地反映免陪照護服務質量。這種評價機制能夠直觀地展現免陪照護服務的效率、效能、效果，既確保了基礎護理的安全性和有效性，又提升了護理服務的溫度和品質，為促進免陪照護服務護理質量的精細化管理和持續改進提供了數據支撐。

參考文獻

[1]GURISCHC，KLEINEJ，MAIER CB.Internationalmodelsofaccreditationand certification forhospitalswitha focuson nursing：a scoping review[J].BMC Health ServRes，2024，24（1）：1385.

[2]許大國，吳漢森，姚 瑤，等.推行PDCA循環的做法與體會[J].中國衛生質量管理，2022，29（8）：52-56.

[3]張杰，駱金鎧，李谷維，等.護理巡視雙閉環管理模式探索與實踐[J].中國衛生質量管理，2025，32（4）：15-18.

[4]尚文涵，張海燕，么 莉，等.護理專業醫療質量控制指標（2020年版）的構建[J].中國衛生質量管理，2021，28（6）：66—69，74.

[5]杜智.無陪護管理促進“三貼近\"[J].中國衛生，2010（3）：52-53.

[6]鄭軍，徐薇，姚京京，等.基于數據驅動的數智化護理管理平臺構建與應用[J].中國衛生質量管理，2024，31（11）：47-51.

[7］陳沁，張軍，楊冰香，等．國內外智慧護理服務模式的研究進展[J].護理學報，2024，31（17）：17—21.

[8]汪純達.基于智慧醫院背景下的信息集成平臺建設［J].科學與信息化，2024（16）：146—148.

[9]顏佳冉，吾超，賀世喆，等.基于CiteSpace的我國專科護理質量指標研究可視化分析[J].中國衛生質量管理，2023，30（5）：61-65.