DRG付費對醫(yī)保專業(yè)人才的能力要求

DOI：10.12433/zgkjtz.20251353

一、DRG付費模式下醫(yī)保專業(yè)人才應(yīng)具備的關(guān)鍵能力

（一）數(shù)據(jù)分析與處理能力

在DRG付費模式下，醫(yī)保專業(yè)人才必須具備高效的數(shù)據(jù)分析與處理能力，這是確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與成本控制的關(guān)鍵。專業(yè)人員需要掌握醫(yī)療數(shù)據(jù)分析工具，如統(tǒng)計軟件和數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，以便能夠快速準(zhǔn)確地處理和分析大量的患者診斷、治療及費用數(shù)據(jù)。這種分析能力有助于從數(shù)據(jù)中識別出成本驅(qū)動因素，進而指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化服務(wù)流程和資源配置。進行成本效益分析是評估不同醫(yī)療服務(wù)方案經(jīng)濟性的重要工具。醫(yī)保專業(yè)人才需能夠運用成本效益分析來評價各種治療方案的經(jīng)濟效益，以支持基于價值的醫(yī)療決策，確保患者獲得成本效果最優(yōu)的治療。數(shù)據(jù)驅(qū)動的決策制定對于在DRG付費模式中達到最佳醫(yī)療質(zhì)量與成本控制是不可或缺的[1。醫(yī)保專業(yè)人才應(yīng)該能夠基于數(shù)據(jù)分析結(jié)果制定策略，通過實時的數(shù)據(jù)反饋調(diào)整醫(yī)療政策和支付標(biāo)準(zhǔn)，從而在不斷變化的醫(yī)療環(huán)境中保持服務(wù)的效率和效果。表1展示了在DRG支付方式改革中的核心醫(yī)療指標(biāo)變化，反映了數(shù)據(jù)分析與處理能力如何幫助醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療資源配置和提高服務(wù)質(zhì)量。

（二）政策解讀與實施能力

醫(yī)保專業(yè)人才在DRG付費模式下，需要具備出色的政策解讀與實施能力。這涉及對國內(nèi)外DRG政策的深入理解與分析，特別是識別和理解在不同醫(yī)療體制中DRG實施的差異和共性。專業(yè)人員必須能夠準(zhǔn)確解讀政策條文，并評估這些政策在本地醫(yī)療環(huán)境中的適用性和潛在影響。

在政策的本地化調(diào)整方面，醫(yī)保專業(yè)人才應(yīng)具備將國際經(jīng)驗與本地實際情況結(jié)合的能力，根據(jù)本地醫(yī)療服務(wù)的具體需求和挑戰(zhàn)，調(diào)整和優(yōu)化DRG政策框架。這包括設(shè)計適合本地醫(yī)療機構(gòu)和患者需求的付費標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制機制。遵守法規(guī)與推廣政策也是醫(yī)保專業(yè)人才不可忽視的能力。他們需要確保所有實施方案都嚴(yán)格遵守國家醫(yī)療法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，同時通過教育培訓(xùn)和公眾宣傳活動，提高醫(yī)療機構(gòu)和廣大民眾對DRG付費政策的認知和接受度[2]。

（三）跨部門協(xié)調(diào)與溝通能力

在DRG付費模式下，醫(yī)保專業(yè)人才的跨部門協(xié)調(diào)與溝通能力至關(guān)重要。這一能力不僅涉及醫(yī)保部門內(nèi)部的有效溝通，也包括與醫(yī)療機構(gòu)、政府監(jiān)管部門、患者及其家屬之間的協(xié)調(diào)。專業(yè)人才需要能夠建立和維護這些關(guān)鍵利益相關(guān)者之間的橋梁，以確保政策的順利執(zhí)行和優(yōu)化。

表1DRG支付方式改革后的醫(yī)療核心指標(biāo)

數(shù)據(jù)來源：2023年度運營報告

第一，與醫(yī)療機構(gòu)的合作是實現(xiàn)DRG付費目標(biāo)的基石。醫(yī)保專業(yè)人才應(yīng)該能夠與醫(yī)院管理層和臨床團隊進行有效溝通，共同探討如何在不犧牲患者護理質(zhì)量的前提下，實現(xiàn)成本控制和資源優(yōu)化。這包括定期的會議、工作坊以及聯(lián)合審查會議等，以確保雙方目標(biāo)和期望的一致性。第二，團隊內(nèi)部協(xié)調(diào)是確保政策連貫性和執(zhí)行效率的關(guān)鍵。醫(yī)保專業(yè)人才需在組織內(nèi)部推動信息共享和策略一致性，通過定期的策略會議和團隊建設(shè)活動，促進不同部門之間的溝通和協(xié)作。第三，患者教育與溝通策略同樣重要。醫(yī)保專業(yè)人才應(yīng)具備向患者明確傳達DRG付費模式的能力，解釋其對患者治療選擇和費用負擔(dān)可能產(chǎn)生的影響。通過患者手冊、信息熱線和在線資源等多種渠道，提高患者對新付費模式的理解和接受度，是實現(xiàn)政策成功的關(guān)鍵。

二、DRG付費模式下的人才培訓(xùn)與發(fā)展

（一）教育與培訓(xùn)體系的優(yōu)化

為適應(yīng)DRG付費模式下的復(fù)雜需求，醫(yī)保專業(yè)人才的教育與培訓(xùn)體系需要進行全面優(yōu)化。這包括更新課程內(nèi)容，增加實踐操作和案例研究，以及加強持續(xù)教育和職業(yè)發(fā)展計劃。課程內(nèi)容更新是基礎(chǔ)，課程必須反映DRG模式下的最新政策、技術(shù)和實踐變化。教育提供者應(yīng)與業(yè)界專家合作，確保培訓(xùn)內(nèi)容的時效性和實用性。實踐操作與案例研究的加入，可以幫助學(xué)員更好地理解理論知識與實際操作之間的聯(lián)系。通過模擬真實場景的訓(xùn)練，學(xué)員可以在控制的環(huán)境中犯錯并從中習(xí)得經(jīng)驗，這種方式有助于加深對DRG付費策略實施的理解。

持續(xù)教育與職業(yè)發(fā)展是保持醫(yī)保專業(yè)人才競爭力的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，持續(xù)教育可以幫助現(xiàn)有人員保持與新技術(shù)和政策的同步。同時，職業(yè)發(fā)展計劃應(yīng)包括技能提升、職業(yè)路徑規(guī)劃和領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)，以支持人才的長期成長和職業(yè)滿意度提升。

（二）技能提升與認證

DRG付費模式對醫(yī)保專業(yè)人才提出了更高的技能要求，這使得技能提升與認證成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。專業(yè)認證課程是提高專業(yè)人才能力和認可度的重要手段。這些課程不僅要涵蓋DRG模式的基礎(chǔ)理論，還應(yīng)包括數(shù)據(jù)分析、政策解讀和實際操作等高級技能的培訓(xùn)，確保專業(yè)人員能全面掌握DRG系統(tǒng)的各個方面。

在職培訓(xùn)計劃是持續(xù)提升現(xiàn)有員工技能的有效策略。醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)定期評估員工的技能狀況和業(yè)務(wù)需求，制定個性化的培訓(xùn)計劃。這些培訓(xùn)計劃應(yīng)包括研討會、在線課程和實地操作等多種形式，以滿足不同員工的學(xué)習(xí)偏好和工作日程。通過在職培訓(xùn)，員工能夠在工作中直接應(yīng)用新學(xué)的技能，從而提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。技能評估與認證標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立是保證培訓(xùn)質(zhì)量和專業(yè)水平的關(guān)鍵。醫(yī)保行業(yè)應(yīng)與專業(yè)認證機構(gòu)合作，開發(fā)一套公認的技能評估體系。這一體系應(yīng)能客觀反映個體在DRG相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)能力，同時提供持續(xù)進步的動力和方向。

技能提升與認證是推動醫(yī)保專業(yè)人才適應(yīng)DRG付費模式的關(guān)鍵。通過持續(xù)的教育和系統(tǒng)的評估，可以確保專業(yè)人員在變革的醫(yī)療支付環(huán)境中保持領(lǐng)先地位，同時提升整個行業(yè)的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量。

圖1醫(yī)保專業(yè)人才DRG付費模式培訓(xùn)班

（三）人才激勵與留存策略

在DRG付費模式的實施過程中，有效的人才激勵與留存策略是確保醫(yī)保專業(yè)人才穩(wěn)定并發(fā)揮最大效用的關(guān)鍵。職業(yè)發(fā)展通道的建立對于激發(fā)員工的工作動力和職業(yè)滿意度至關(guān)重要。醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)為員工提供明確的職業(yè)普升路徑，包括技能提升、職位提升及領(lǐng)導(dǎo)力發(fā)展的機會。這不僅有助于吸引具有高潛力的專業(yè)人才，也能激勵員工投身于長期的職業(yè)發(fā)展中。績效激勵機制的設(shè)計應(yīng)當(dāng)與DRG付費模式的核心目標(biāo)相結(jié)合，即提高服務(wù)效率與質(zhì)量4。通過設(shè)置合理的績效評估標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的獎勵政策，可以鼓勵員工提升工作效率和服務(wù)質(zhì)量。此外，還應(yīng)設(shè)置針對數(shù)據(jù)處理精度、政策實施效果及患者滿意度等方面的激勵指標(biāo)。

人才識別與培養(yǎng)體系的完善也是重要的留存策略。機構(gòu)應(yīng)通過定期的能力評估和潛力評價來識別有發(fā)展?jié)摿Φ膯T工，并為他們提供定制化的培訓(xùn)和發(fā)展計劃。這種策略不僅能夠促進人才的快速成長，還能增強員工對組織的歸屬感和忠誠度。

通過實施有效的人才激勵與留存策略，醫(yī)保機構(gòu)不僅能保持核心人才的穩(wěn)定，還能持續(xù)提升團隊的整體能力和機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，從而更好地應(yīng)對DRG付費模式帶來的挑戰(zhàn)和機遇。值得注意的是，這些策略應(yīng)結(jié)合機構(gòu)的具體情況和員工的個性化需求，在執(zhí)行過程中予以靈活地調(diào)整。

三、實施DRG付費模式的挑戰(zhàn)與對策

（一）政策與市場環(huán)境分析

實施DRG付費模式面臨的首要挑戰(zhàn)是如何在多變的政策與市場環(huán)境中維持其效率和適應(yīng)性。醫(yī)保專業(yè)人才必須進行持續(xù)的政策監(jiān)測，以理解和預(yù)測政策變動對醫(yī)療付費和服務(wù)提供的影響。這包括分析國內(nèi)外醫(yī)療改革的趨勢、政策更新以及相關(guān)法律法規(guī)的變化，確保策略的及時調(diào)整和政策的快速響應(yīng)。對市場環(huán)境的深入分析同樣重要。這涉及評估經(jīng)濟條件、人口健康狀況和醫(yī)療技術(shù)進步等因素如何影響醫(yī)療需求和成本。專業(yè)人才需利用數(shù)據(jù)分析工具，對市場數(shù)據(jù)進行精確解讀，從而制定出符合實際情況的付費標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)模式。

面對這些挑戰(zhàn)，醫(yī)保機構(gòu)需要建立靈活的策略調(diào)整機制。這可能包括建立一個專門的政策分析團隊，負責(zé)持續(xù)跟蹤政策變化，并與決策層緊密合作，確保所有策略調(diào)整都基于全面而準(zhǔn)確的市場和政策分析。加強與其他醫(yī)療機構(gòu)和政府部門的合作，共享資源和信息，可以增強整個醫(yī)療系統(tǒng)對政策變動的適應(yīng)能力。通過這些對策，醫(yī)保機構(gòu)不僅能更有效地應(yīng)對政策和市場環(huán)境的不斷變化，還能確保DRG付費模式的持續(xù)有效實施，最終達到控制醫(yī)療成本、提高服務(wù)質(zhì)量的目的。

（二）技術(shù)與系統(tǒng)支持

DRG付費模式的成功實施很大程度上依賴強大的技術(shù)和系統(tǒng)支持。醫(yī)保機構(gòu)必須確保有足夠的技術(shù)基礎(chǔ)設(shè)施來處理大量的數(shù)據(jù)和復(fù)雜的計算。信息系統(tǒng)的整合與優(yōu)化是核心需求。醫(yī)保專業(yè)人才需要利用先進的信息技術(shù)整合各類醫(yī)療數(shù)據(jù)和財務(wù)信息，以支持精確的DRG編碼和費用結(jié)算。這不僅能夠提高數(shù)據(jù)處理的效率，也可以增強數(shù)據(jù)的安全性和準(zhǔn)確性。技術(shù)支持的可持續(xù)性是實現(xiàn)長期成功的關(guān)鍵。醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)注重技術(shù)的持續(xù)更新和維護，確保系統(tǒng)能夠適應(yīng)新的醫(yī)療政策和市場需求。建立一個可以快速響應(yīng)系統(tǒng)故障或操作問題的專業(yè)技術(shù)支持團隊，是保持系統(tǒng)穩(wěn)定運行的重要保障。

安全與隱私保護是技術(shù)支持中不可忽視的方面。隨著數(shù)據(jù)量的增加，數(shù)據(jù)安全問題尤其突出。醫(yī)保機構(gòu)必須遵守相關(guān)法律法規(guī)，加強數(shù)據(jù)加密和訪問控制，保護患者信息不受侵害。通過實施這些技術(shù)與系統(tǒng)支持策略，醫(yī)保機構(gòu)能更有效地管理和使用數(shù)據(jù)，支持DRG付費模式有效實施，同時保護患者隱私，提升系統(tǒng)的整體安全性和可靠性。

（三）績效評估與反饋機制

在DRG付費模式下，建立有效的績效評估與反饋機制是至關(guān)重要的。醫(yī)保專業(yè)人才需要制定明確的績效指標(biāo)體系，該體系應(yīng)涵蓋成本控制、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等關(guān)鍵方面。通過定期的績效評估，可以及時發(fā)現(xiàn)實施過程中的問題和不足，為制定改進措施提供依據(jù)。

反饋機制的建立可以有效保證信息的雙向流通，醫(yī)保機構(gòu)則能夠從醫(yī)療提供者和患者處得到反饋，進一步優(yōu)化政策和操作。這種反饋還可以促進內(nèi)部透明度和服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升。通過這種結(jié)構(gòu)化的績效評估和積極的反饋循環(huán)，醫(yī)保機構(gòu)不僅能夠提高服務(wù)效率和質(zhì)量，還能在不斷變化的醫(yī)療環(huán)境中維持其策略的相關(guān)性和有效性，確保DRG付費模式的長期成功。

四、結(jié)論

DRG付費模式的普及對醫(yī)保專業(yè)人才的能力提出了更高的要求。通過強化數(shù)據(jù)分析能力、政策解讀能力以及跨部門協(xié)調(diào)能力，醫(yī)保專業(yè)人才可以更有效地應(yīng)對這一變革。醫(yī)保機構(gòu)需重視人才的培訓(xùn)與發(fā)展、技術(shù)支持以及績效評估機制的建立和優(yōu)化，以確保政策的順利實施和持續(xù)改進。通過這些綜合策略的實施，可以提升醫(yī)保系統(tǒng)的效率和質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，最終推動我國醫(yī)療保障系統(tǒng)的持續(xù)進步和發(fā)展。

參考文獻：

[1]崔斌，程斌，朱兆芳，等.DRG付費模式下的醫(yī)保基金監(jiān)管指標(biāo)體系構(gòu)建Ⅲ].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2022，41（9）：4.

[2]孫艷英.DRG付費對醫(yī)保支付方式改革的挑戰(zhàn)及策略探析[Ⅲ].經(jīng)濟與社會發(fā)展研究，2023（34）：116-118.

[3]王忠平.開展DRG付費改革全力推動醫(yī)保事業(yè)發(fā)展Ⅲ].中國醫(yī)療保險，2019（6）：2.

[4]胡瑛華.DRG與DIP兩種醫(yī)保支付模式對藥品費用結(jié)算影響的研究[].醫(yī)學(xué)信息，2023，36（11）：71-74.

[5]岳璐.DRG醫(yī)保付費方式下醫(yī)院成本管理改革及其路徑研究[].財經(jīng)界，2024（11）：57-59.

（作者單位：萊西市中醫(yī)醫(yī)院）