DRG支付模式下的信息化應用挑戰與對策

中圖分類號：R197.32 文獻標志碼：A 文章編碼：1672-7274（2025）07-0125-03

Challenges and Countermeasures of Information Application underDRGPaymentMode

XU Gaofeng （QixiaMedical Insurance Center，Qixia City，Shandong Province，Qixia 2653oo，China）

Abstract： With the deepening of medical reform，the Diagnosis Related Groups （DRG） payment model， as an emerging mechanism for controlling medical expenses，is gradually being applied.Informationization is an important guarantee for the successul implementationof DRG mode，and itscore liesineffective data management and analysis.This article first outlines the definition，advantages，and pilot status of the DRG payment model. Then， thesystem implementationof thecore elementof DRG grouping Was elaborated indetail.Finall，thechallenges faced by information technologyapplications under the DRG payment model were analyzed，and corresponding countermeasures were proposed，aiming to provide reference for improving the informationization level of the DRG payment model， promoting the effective alocation of medical resources and the efficient utilization of medical insurance funds.

Keywords： DRG payment mode; information technologyapplication; challenge and countermeasures

1 DRG支付模式基本概述

1.1DRG支付模式的定義

DRG支付模式是一種基于醫院患者住院病例特征的醫保支付方式，其核心在于將相似類型的疾病和治療過程進行分組，并為每一組設定固定的報銷標準。在這一模式中，病例的分組主要依據患者的疾病診斷、所接受的治療、住院天數等因素。這種支付方式不僅強調對病種的管理，而且注重醫療服務成本的控制。通過實施DRG支付模式，醫保部門能夠對醫療費用進行合理管控，避免過度治療和過高的醫療支出，同時激勵醫療機構提升服務效率。

1.2DRG支付模式的優勢

DRG支付模式在醫保信息化中占據著關鍵地位[1]。首先，對于醫保局而言，該支付模式是推進支付方式改革的有力工具。通過DRG支付模式，醫保局可以更加科學地確定醫保支付標準，提高醫保資金的使用效率。同時，該模式能夠對醫療服務行為進行有效監管，防止不合理的醫療費用支出，確保醫保資金的安全。

其次，對于定點醫療機構來說，DRG支付模式有助于控制醫療服務成本。在DRG支付模式下，醫療機構需要在既定費用的前提下高質量地完成對醫保患者的疾病診治，這促使醫療機構更加關注成本管控。通過加強對藥品、耗材、人力等成本的監控和分析，醫療機構可以通過精細化管理降低不必要的成本支出，提高運營效率。例如，管理層對不合理醫療行為加強管控，臨床藥師參與指導用藥以合理運用，通過衛材招標、藥品零加成的實施以降低藥品 + 衛材 + 醫技開支。同時，醫院可以通過技術和管理手段來管控特殊的組別，如低費用組，分析超短病例問題所在，避免虧損。

最后，DRG支付模式還能規范醫療機構的醫療服務行為。在該支付模式的引導下，醫療機構需要更加注重醫療服務的質量和效率，避免過度醫療和不合理收費。醫院可以建立全面的成本管理體系，加強對醫療服務過程中的各個環節的監控，確保醫療服務行為符合規范。

1.3DRG支付模式在煙臺的試點情況

煙臺作為國家醫保局改革試點城市，在DRG支付模式的推行方面取得了一定的進展。已經初步建立了涵蓋本地常見疾病的DRG分組體系，并且逐步將試點范圍擴大到更多的醫療機構。在試點過程中，通過不斷調整支付標準和完善相關政策，積累了寶貴的實踐經驗，與此同時也暴露出信息化應用方面的一些問題，亟待解決。

2 DRG支付模式下信息化應用的核心要素——DRG分組器

2.1DRG分組器的工作原理

DRG分組器主要依據患者的病歷信息，包括疾病診斷編碼（ICD編碼）、手術操作編碼、年齡、性別、住院天數等數據，按照預先設定的分組規則進行自動分組[2]。例如，首先根據主要診斷將患者劃分到不同的疾病大類，然后再結合其他因素進一步細分到具體的DRG組。這一過程需要強大的算法支持和對海量數據的處理能力，以確保分組的準確性。在分組過程中，對于疾病診斷編碼和手術操作編碼的精確解讀與匹配至關重要，因為編碼的細微差異可能導致分組的不同，進而影響醫保支付額度。同時，對年齡、性別、住院天數等因素的綜合考量，能夠更全面地反映患者病情的復雜性和醫療資源的消耗程度，使分組結果更貼合實際醫療情況。

2.2DRG分組器的系統實現

DRG分組器的系統實現依賴于先進的信息技術架構和專業的軟件平臺。通常，它需要構建一個高效的數據采集與傳輸模塊，能夠從醫院信息系統（HIS）、電子病歷系統（EMR）等多個數據源中準確、及時地獲取患者的病歷數據。這些數據在進入分組器之前，要對數據進行標準化處理，以消除數據中的錯誤、不一致性和冗余信息，確保數據的質量和可用性。在系統內部，運用復雜的算法模型進行分組操作，該算法模型基于大量的歷史醫療數據和臨床專家經驗進行構建與優化。同時，開發人員還建立了疑點病歷智能提醒模塊，對于無法入組，或者入組明顯異常的病例給予提醒，由相關醫院提供申辯材料后，醫保工作人員進行審核，符合要求的進行手工編碼入組，不予認可的仍按照原始分組結果統計。此舉保證了全部病歷的統一規則入組，又兼顧了個別病例的特殊性。此外，為了保證分組器的穩定和高效性，還需要配備強大的計算服務器和存儲設備，并設置完善的系統監控與維護機制，及時發現和解決系統運行過程中出現的故障與問題，確保分組器能夠持續、穩定地運行。

3 DRG支付模式下信息化應用面臨的挑戰

3.1數據質量挑戰

（1）數據準確性問題。醫療機構信息系統中存在數據錄入錯誤、編碼不規范等情況，導致DRG分組所需的基礎數據不準確，影響分組結果的可靠性。例如，疾病診斷編碼填寫錯誤可能使患者被分到錯誤的DRG組，從而導致醫保支付偏差。

（2）數據完整性挑戰。部分醫療機構的信息系統可能無法完整采集DRG分組所需的全部數據，如一些患者的合并癥信息、特殊檢查檢驗結果等缺失，使得分組結果不夠精細，無法準確反映患者的疾病復雜程度和醫療資源消耗情況。

（3）數據更新不及時。數據更新不及時，可能導致DRG分組依據的是過時信息，無法適應疾病診療技術的快速發展和臨床實踐的變化。例如，新的治療方法或藥物應用后，相關數據未能及時納入分組考量范圍，影響支付標準的合理性。

3.2系統兼容性挑戰

（1）醫療機構內部系統兼容性。不同醫療機構使用的信息系統來自不同的供應商，其數據結構、接口標準等存在差異，在與DRG分組器系統對接時容易出現兼容性問題，增加了數據傳輸和整合的難度。例如，一些基層醫療機構的信息系統功能較為有限，難以滿足DRG分組器對數據質量和格式的要求。

（2）與醫保信息系統的對接難題。DRG分組器系統需要與醫保信息系統進行緊密的交互，以實現醫保支付、費用結算等功能。然而，兩者在系統架構、數據交互規范等方面可能存在不匹配的情況，影響整個DRG支付流程的順暢運行。例如，在醫保費用結算時，數據傳輸的延遲或錯誤可能導致醫療機構資金回籠不及時，影響其正常運營。

（3）區域間信息系統的互聯互通障礙。在跨區域就醫日益頻繁的背景下，不同地區的DRG信息系統之間缺乏有效的互聯互通機制，患者在異地就醫后的DRG分組和醫保支付難以順利進行，不利于區域間醫療資源的共享和醫保基金的統籌使用。

3.3信息安全挑戰

（1）數據泄露風險。DRG支付模式涉及大量患者和醫療機構的信息，如患者的病歷數據、醫保賬戶信息等。信息化系統一旦遭受網絡攻擊或內部人員違規操作，可能導致數據泄露，給患者和醫療機構帶來嚴重的損失。

（2）系統權限管理困難。在DRG支付模式的信息化系統中，涉及醫保部門、醫療機構、第三方服務提供商等多個主體，不同主體的權限設置復雜。如果權限管理不當，可能出現越權訪問、數據篡改等問題，破壞系統的安全性。例如，一些醫療機構工作人員可能因權限過大而擅自修改患者數據以獲取更高的醫保支付額度。

（3）安全技術更新滯后。隨著信息技術的飛速發展，網絡攻擊手段不斷升級。DRG支付模式的信息化系統如果不能及時更新安全技術和防護措施，如防火墻、加密算法等，就容易成為網絡攻擊的目標，危及整個醫保支付體系的安全穩定。

4應對DRG支付模式下信息化應用挑戰的對策

4.1提升數據質量的策略

（1）建立數據質量監管機制。醫保部門聯合醫療機構建立健全數據質量監管體系，定期對醫療機構的數據質量進行檢查和評估，對數據錄入錯誤、編碼不規范等問題進行及時糾正，并建立相應的獎懲機制，激勵醫療機構提高數據質量。

（2）加強數據標準化建設。制定統一的DRG數據標準，包括疾病診斷編碼、手術操作編碼、數據格式等，要求醫療機構按照標準規范錄入和傳輸數據。同時，開展數據標準化培訓，提高醫療機構工作人員的數據標準化意識和操作技能。

（3）完善數據采集與更新流程。優化醫療機構信息系統的數據采集模塊，采用自動化采集技術和數據驗證機制，提高數據采集質量。建立數據更新的快速通道，及時將新的疾病診療技術、藥品信息等納入DRG分組考量范圍[3]。例如，利用物聯網技術實現醫療設備數據的自動采集，減少人工錄入環節的錯誤。

4.2解決系統兼容性問題的措施

（1）制定統一的系統接口標準。醫保部門牽頭制定醫療機構信息系統與DRG分組器系統、醫保信息系統之間的統一接口標準，規范數據傳輸格式、接口調用方式等，促進系統之間的無縫對接。

（2）推動醫療機構信息系統升級改造。設立專項基金，支持醫療機構對現有信息系統進行升級改造，提高其兼容性和數據處理能力。鼓勵醫療機構采用標準化的信息系統產品，減少系統異構性帶來的對接困難。

（3）構建區域醫療信息共享平臺。建立區域內統一的醫療信息共享平臺，整合各醫療機構的信息系統資源，實現區域間信息系統的互聯互通。通過該平臺，患者在異地就醫時的診療數據能夠及時傳輸到當地的DRG分組器系統進行分組處理，保障醫保支付的順利進行。例如，采用云計算技術構建區域醫療信息共享平臺，提高平臺的擴展性和數據共享效率。

4.3強化信息安全保障的方法

（1）加強數據加密與訪問控制。采用先進的加密算法對DRG支付模式信息化系統中的敏感數據進行加密存儲和傳輸。建立嚴格的訪問控制機制，根據不同主體的職責和業務需求設置合理的權限，對用戶的登錄、數據訪問、操作記錄等進行全程監控，防止數據遭泄露和篡改。例如，采用多因素身份認證技術，提高用戶登錄的安全性。

（2）持續更新信息安全技術。關注信息技術發展動態，及時將新的信息安全技術應用到DRG支付模式的信息化系統中，如采用人工智能技術進行異常行為檢測、入侵防范等。定期對系統進行安全評估和漏洞掃描，及時發現并修復安全隱患，確保系統的安全穩定運行。例如，利用機器學習算法分析系統日志，快速識別潛在的安全威脅。

5 結束語

DRG支付模式的推廣是醫療醫保改革的必然趨勢，而信息化應用在其中起著至關重要的支撐作用。在煙臺的DRG改革試點過程中，相關方面的信息化應用面臨的挑戰是多方面的，包括數據質量、系統兼容性和信息安全等關鍵領域。通過深入分析這些挑戰并提出相應的對策，如建立數據質量監管機制、制定統一接口標準、加強數據加密與訪問控制等，有助于提升DRG支付模式信息化系統的整體效能。這不僅能夠保障醫保支付的公平性、合理性和安全性，還能促進醫療機構提升醫療服務質量、優化資源配置，最終推動整個醫療體系朝著更加高效、優質、可持續的方向發展。未來，隨著技術的不斷進步和改革的深入推進，需持續關注DRG支付模式信息化應用的新變化和新挑戰，不斷完善相關的技術和管理措施，以適應醫療醫保領域不斷出現的新需求。

參考文獻

[1]余沛林，陳博年，伊越，等.DRG支付模式下醫院醫保基金監管體系的構建[J].中國農村衛生事業管理，2024，44（11）：799-802.

[2]林佩珊，李良景，任文寧.基于DRG分組系統分析疾病性質對手術編碼的影響[J].現代醫院，2023，23（12）：1852-1855，1860.

[3]居益君，陳廣花，史力群，等.DIP支付模式下醫院運營問題的信息化支撐研究[J].中國數字醫學，2024，19（6）：22-25.