利用無紙化歸檔系統優化病案管理流程與病案書寫質量

關鍵詞：無紙化歸檔系統；病案管理；流程優化；質量控制doi：10.3969/J.ISSN.1672-7274.2025.07.037中圖分類號：R197.324；TP3 文獻標志碼：A文章編碼：1672-7274（2025）07-0116-03

Optimization of Medical Record Management Process and The Quality ofMedical Record WritingbyUsingPaperless FilingSystem

QUXiaoling1，LIFeifei2

（1.Medical Record Management Department of Hubei Yichang Central People's Hospital， Yichang

43000，China; 2.Medical Record Management Department of the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Inner Mongolia University of Science and Technology，Baotou O14o10，China）

Abstract：With the promotion of performance evaluation in public hospitals and the implementation of DIP paymentreform，as wellas the efciencyandaccuracyof medical record management，are crucial for improvingthe qualityof medical services，which directly afects whether medical institutions can obtain the benefits they deserve. How to improve the eficiency of medical record management while ensuring the quality of medical record writing has become an urgent problem that medical institutions need to solve.This article takes the use of paperless archiving system in D Hospital in Baotou City as a case study to summarize the application of paperless archiving system in medical record management，and uses this technology to optimize the medical record management process and the qualityof medical record writing.The study adopted acase analysis method toanalyze the efectiveness of the paperless archiving system after practical application.Ontheone hand，the medicalrecord management processefore and after paperless archiving was compared，and the optimized medical record management process improved the fciency of medicalrecord management.Onthe other hand，theuse ofpaperless archiving systems can assist in the quality control of terminal medical recordsand improve thequalityof medical record writing. In summary， withthe helpof a paperlessarchiving system， not onlycan the medical record management processbe optimized，butitcan also continue to have a positive impact on the improvement of the quality of medical record writing.

Keywords： paperless archiving system; case management; process optimization; quality control

1 研究背景

公立醫院績效考核的推進以及DIP付費改革的實施，病案管理的高效性和準確性對于提高醫療服務質量至關重要。無紙化歸檔系統作為一種數字化信息管理手段，能夠有效改善傳統病案管理過程中存在的問題，優化信息流轉與數據管理，提高病案管理效率與質量。

無紙化系統的交互設計使得醫務人員在日常操作中只需簡單點擊即可完成調閱、修改、審批等各類工作，大大提升整體效率。通過API（應用程序接口）與醫院信息系統（HIS）及電子病歷系統（EMR）對接，實現數據的實時共享。通過無紙化歸檔系統的使用便于病歷檢索，對特殊病歷進行專項質控，將質控過程及結果記錄在系統中，為數據統計分析提供依據。

綜上所述，無紙化歸檔系統成為優化病案管理流程與病案書寫質量的重要工具，助力提升病案管理水平和服務質量。

2 文獻綜述

無紙化歸檔的核心在于提升效率與減少人力成本，病案無紙化期間既保證了無紙化病案的高度集成、可信性和可獲得性，又有效地提高了病案管理的工作效率及工作質量[]。研究者林卓琛等對廣東省179家二級及以上醫院病案歸檔情況調查發現病案歸檔方式中無紙化歸檔率由2018年 49.72% 上升到2020年56.42%^[2] 。

研究者殷祥等于2023年1月—2024年1月抽取隨機病案100例進行質量考核，觀察基于層次分析法的績效考核配合無紙化電子病案管理系統實施前后的病案管理情況，包括病案質量、病案缺陷情況、出院病案整理時間、各類人員滿意度及病案管理情況。結果發現無紙化歸檔實施后均有所改善，有效提高病案質量，降低病案缺陷情況，提高病案管理效能，縮短出院病案整理時間[3]。

無紙化歸檔系統還具備版本管理功能，用戶在進行文檔修改時，系統自動保存歷史版本，以便隨時復查。根據醫院標準系統可記錄文檔的審核、批準和修改流程，確保每一步都有跡可循，符合質量控制要求[3]。

最后，系統的用戶培訓和持續技術支持也不可忽視。醫療機構需對醫務人員進行定期培訓，確保其掌握系統操作和數據錄入規范，以保證數據質量與使用效率。同時，建立反饋機制，可根據用戶反饋不斷優化系統功能和用戶體驗。無紙化歸檔系統的實施能夠顯著降低紙質文檔管理的成本和人力資源消耗，實現病案管理的高效、精準與智能化。

3 無紙化歸檔前的病案管理流程

病案管理流程包括病案的收集、整理、簽收、歸檔存儲與病案供應等多個環節。然而，該流程存在著流程冗長、信息檢索效率低、數據安全性與準確性不足等問題。病案收集主要依賴人工填報和紙質文檔的交接，這既耗時又容易導致信息不完整或錯誤。歸檔環節采用手工處理，不僅費時，而且容易出現病案錯放或遺漏的情況。紙質病案存儲占用大量物理空間，受環境因素影響，易受潮、黃變，影響病案的可用性與有效性。醫院面臨著紙質病案存儲空間不足、病案信息流轉慢等問題。這些問題導致信息延遲傳遞，影響臨床決策，增加醫務人員的工作負擔。

病案終末質控采用抽查的形式，進行手工評分，對扣分內容及評分結果也采用人工統計的方式，而且難以對特殊病歷進行定位，難以開展專項質控。與此同時紙質病案的流轉過程，使病案安全存在隱患。病案管理技術創新勢在必行，亟需解決病案管理效率與質量的問題。

圖1病案歸檔流程圖（無紙化歸檔前）

4 無紙化歸檔后病案管理流程

病案管理無紙化歸檔后使病案管理流程中打印紙質病歷、病案科收集紙質病歷、病案科整理紙質病歷、病案科簽收病歷、病案排序及病案上架六個環節被減少，無紙化歸檔前平均歸檔時間5.25天，無紙化歸檔后平均歸檔時間4.19天，提升了病案管理效率。

圖2病案歸檔流程圖 （無紙化歸檔后）

無紙化歸檔系統的使用在提升病案管理效率的同時也有利于病歷內涵質控工作的開展。由于傳統紙質病歷進行終末質控時，已距離患者出院時間較長，沒有充足的時間進行質控。終末質控為病歷抽查，質控結果及工作量都無法客觀記錄，易流于形式。2021年《病案管理質量控制指標》發布、2023年《全面提升醫療質量行動（2023—2025）》中對病歷內涵質量提升行動的提出，以及2024年《關于死亡和非醫囑離院病案報告工作的通知》，都要求醫療機構做好病歷內涵質控，而終末質控也應該做到病歷內涵質控而不僅限于病歷完整性質控。

在病案管理中，實施質量控制策略至關重要，以確保病案數據的準確性、安全性和易用性。無紙化歸檔系統的引入，不但可以對特殊病例進行標識，如住院時間超過30天、死亡或非醫囑離院患者、手術患者等，以便于進行專項質控。而且可以將病歷質控過程歸檔系統功能，有效提升了病案管理的透明度、安全性與效率，為優化醫療服務質量奠定了基礎。

圖3病歷質控過程（無紙化歸檔后）

5 結束語

及質控結果進行記錄，便于進行質控結果分析及對不同科室常見問題、多發問題進行總結反饋，使得病案管理流程中的數據整合和質量監控變得更為高效。

為了能夠有效控制病案數據質量，采用了以下幾項策略：首先，病歷完整性監控，利用無紙化歸檔系統對病歷內容設置完整性校驗，病歷不完整進行報錯提醒，不允許提交。其次，將病歷內涵質控工作落實在系統中，在病歷歸檔前完成終末期內涵質控，有利于病歷書寫質量提升。院級質控員工作質量與數量均記錄在系統中，避免質控工作流于形式。最后將質控結果和打回原因形成報表，用于病歷書寫問題總結與反饋，使相關指標統計有據可依，更客觀、準確。

數據分析與反饋是質量控制的重要環節，使用數據挖掘技術進行趨勢分析，識別數據輸入中系統性錯誤，利用統計分析方法優化病案管理流程。針對特定病種，設計數據質量改進計劃，結合數據分析的反饋，定期組織科內討論會，匯總問題并制定相應的整改措施。

綜上所述，通過邏輯校驗、病歷審核及數據分析反饋等一系列質量控制策略的實施，充分利用無紙化

無紙化歸檔系統在病案管理中的應用顯著提升病案管理效率與病案書寫質量。實施動態監控機制，實時跟蹤病案臨床數據與歸檔流程，確保整體流程合規性和安全性。在信息安全方面，通過加密技術與權限管理措施，保證患者隱私及數據安全。系統訪問控制引入多因素身份驗證機制，防止未授權訪問。綜合來看，無紙化歸檔系統的引入與質量控制策略的實施，極大推動了病案管理的現代化進程，提升了醫療服務的整體質量和效率。

培訓與教育策略作為加強質量控制的重要手段，制定系統化培訓計劃，確保所有醫務人員熟悉無紙化系統操作和數據錄入規范。定期組織培訓課程，使用案例分析教授常見錯誤與解決方法，通過提升臨床醫師的系統使用能力與質量意識，從根本上提高病歷書寫質量。病案管理是個復雜的過程，隨著病案管理工作的發展，無紙化歸檔系統也需與時俱進滿足病案管理新的需求。

參考文獻

[1]李羅珺，許曉娜，開文龍，等.病案無紙化歸檔系統設計及應用[J].中國病案，2020，21（2）：10-12.

[2]林卓琛辛子藝熊鶯.2018-2020年廣東省醫院病案信息化建設情況調查[J].中國醫院統計，2022，29（05）：321-324，330.

[3]殷祥，歐陽達，汪磊.基于層次分析法的績效考核配合無紙化電子病案管理系統對病案管理的影響[J].現代醫院，2024，24（10）：1543-1546.