失代償期乙型肝炎肝硬化患者再代償的影響因素分析

Abstract：ObjectiveToinvestigatetheinfluencing factorsforrecompensation inpatientswithdecompensated hepatitisB cirhosis，andtoestablishapredictive model.MethodsAtotalof517patients whoatendedTheThirdPeople’sHospitalof KunmingandwerediagnosedwithdecompensatedhepatisBcirhosisfromJanuary1，2O16toDecember31，022 wereeoled. Theclinicaldataofthepatientswerereviewed，andthe2O7patients withnoportalhypertension-relatedcomplications withinat leastlyear wereenroledasrecompensation group，whilethe31O patients without recompensation wereenrolledaspersistent decompensation group.Related clinicaldatawerecolected，andtheunivariateand multivariateCoxregressionanalyses were performed for the factors that might affect the occurrence of recompensation.The independent-samples t test wasused for comparison of normally distributed continuous data between two groups，and the Mann-Whitney U test was used for comparison of non-normallydistributedcontinuousdatabetwentwogroups；hechi-square testortheFisher’sexacttestwasusedforcoparison ofcategoricaldatabetweentwo groups.The“rs”packagewasusedtoestablishanomogram；thereceiveroperatingcharacteristic （ROC）curve was ploted，andthe area under the ROC curve（AUC）was calculated;the Hosmer-Lemeshow test was used to evaluate thedegreeoffitingofthemodel；the“CalibrationCurves”packagewasused toplotthecalibrationcurveformodel assessment.ResultsAmong the patients with decompensated hepatitis B cirhosis，207（ 40.03% ）had recompensation.The univariateCoxregresionanalysisshowedthatthere were significant diferences between therecompensation groupand the persistentdecompensationgroupinTIS history，genotyping，portalveinthrombosis，complicated infection，Child-Pughclass， age，hemoglobin（Hb），plateletcount，total protein，albumin（Alb），alanineaminotransferase，triglyceride，cholesterol， creatinine，Na，interleukin-6，high-sensitivity C-reactive protein，portalvein width，and portal vein velocity（all P lt;0.05）. The multivariate regression analysis showed that TIPS history （hazard ratio ?HR? =2.491， 95% confidence interval ?CI?：1.325-4.681 ， P =0.005），portalvein thrombosis（HR=0.345，95%CI： 0.152-0.783 ， P =0.001），Hb（HR=1.007，95%CI：1.000—1.013， P= 0.028），Alb（ HR =1.048，95%CI：1.017—1.080， P =0.002），and portal vein width （ HR =0.899，95%CI：0.835—0.967，P=0.004） wereindependentinfluencingfactorsforrecompensationinpatientswithdecompensatedhpatitisBciosis.Anomogrammodel wasestablishedbasedontheabovefiveinfluencingfactors，andtheHosmers-Lemeshowtestshowedthatthis modelhadagood degree of fitting （ χ² =3.202， P =0.921）. The nomogram model had an AUC of O.728，a sensitivity of 50.3% ，and a specificity of （20 85.0% ，andthecalibration curve showed good consistency between theactual valueof this modelin predicting theoccurrenceof recompensationandthepredictedvalueinpatientswithdecompensatedhepatitisBcirrhosis.ConclusionPatientswith decompensatedhepatitisBcirrhosishohaveahistoryofTSandhighlevelsofAlbandHbare morelikely tohaverecompesation， anditisrelativeldiicultforpatientswithportalvinthrombosisandanincreaseinportalvenwidthtoachieverecompsation.

Keywords：HepatitisB，Chronic;LiverCirrhosis；Risk Factors

Research funding：Yunnan Province Science and Technology PlanProject（（2O17FHool-088）；HealthResearch Projectof Kunming Health Commission （2022-03-08-008）

慢性乙型肝炎（CHB）是引起肝硬化的主要病因，其中10%～20% 發展為肝硬化[1]。失代償的發生是終末期肝病的開始，患者的5年生存率僅為 14%^[2] 。有研究證實，有效的病因及對癥治療可以使部分失代償期乙型肝炎肝硬化患者達到再代償狀態[3-6]，降低患者病死率[6]。本研究通過對失代償期乙型肝炎肝硬化患者進行回顧性分析，探索其發生再代償的影響因素，以期為臨床診治提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象及分組收集2016年1月1日—2022年12月31日就診于昆明市第三人民醫院診斷為失代償期乙型肝炎肝硬化的患者517例。查閱患者資料，至少1年之內無門靜脈高壓相關并發癥納入再代償組，未再代償者為持續失代償組。納入標準：（1）診斷為乙型肝炎肝硬化；（2）出現門靜脈高壓相關并發癥，如腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）、肝性腦病、肝腎綜合征等。排除標準：（1）合并HBV以外的其他嗜肝病毒感染；（2）合并自身免疫性肝病、藥物性肝病、酒精性肝病等其他肝臟疾病；（3）既往有肝癌病史或首次入院后6個月內診斷為肝癌患者；（4）合并其他影響患者生存的重大疾病；（5）資料不全。

1.2相關定義及標準再代償的定義：失代償期乙型肝炎肝硬化患者經過有效的病因治療及對癥治療后，至少12個月無腹水（停用利尿藥物）肝性腦病（停用乳果糖/利福昔明）和肝硬化伴 EVB^[7] 。失代償期乙型肝炎肝硬化診斷依據病史、體格檢查、影像學檢查及檢驗結果。腹水分級依據超聲結果。少量腹水：超聲下腹水深度lt;3cm ；中量腹水：超聲下腹水深度 3～10cm ；大量腹水：超聲下腹水深度 gt;10cm^[7] 。持續病毒學應答（sustainedviralresponse，SVR）即HBVDNA持續低于檢測下限，HBVDNAlt;100IU/mL 。感染包括：肺部感染、上呼吸道感染、自發性腹膜炎、泌尿系感染及皮膚軟組織感染。

1.3資料采集收集患者病史、人院時實驗室檢查指標及輔助檢查結果，記錄并分析再代償組與持續失代償組患者的一般資料，包括年齡、性別、BMI、2型糖尿病史、高血壓病史、肝癌家族史、內鏡治療史、經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）史、部分脾臟栓塞史、內鏡治療史、口服β受體阻滯劑（NSBB）、基因分型、是否SVR等。患者入院時首次臨床檢測資料包括白細胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）部分凝血酶原時間（APTT）、總蛋白（TP）、白蛋白（AIb）、總膽紅素（TBil）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽固醇（TG）、甘油三酯（CHOL）、肌酐（Cr）、鈉（Na）、白細胞介素6（IL-6）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、甲胎蛋白（AFP）超聲彈性成像及超聲檢查結果等;本次住院患者腹水、感染、EVB等相關并發癥。

1.4統計學方法數據分析使用SPSS27.0軟件和R4.2.1軟件。計量資料符合正態分布以xs表示，兩組間比較采用成組t檢驗。計量資料不符合正態分布以 M（P₂₅? P₇₅ ）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料兩組間比較采用 χ² 檢驗或Fisher確切概率法。對可能影響再代償發生的因素進行單因素及多因素 Cox 比例風險回歸模型分析，使用“ms\"程序包建立列線圖，繪制受試者操作特征曲線（ROC曲線）并計算曲線下面積（AUC），使用Hosmer-Lemeshow檢驗評估模型的擬合度，使用“CalibrationCurves\"程序包繪制校準曲線對模型進行評價。 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料517例失代償期乙型肝炎肝硬化患者中有207例發生再代償，121例（ 58.4% ）患者在第1年內實現了再代償，第2、3、4、5、6、7年發生再代償分別為51例（ 24.6% ）、17例 8.2% ）、8例（ 3.83% 、7例（ 3.32% ）、2例1 0.9% ）、1例 （0.4%） ；其中男性146例，女性61例，男女比例 2.39：1 。持續失代償組患者310例，其中男性236例，女性74例，男女比例 3.19：1 。兩組之間高血壓病史、TIPS史、口服NSBB、門靜脈血栓、感染、Child-Pugh分級、基因分型、Hb、PLT、AIb、TG、CHOL、Na、hs-CRP、IL-6、PT、門靜脈寬度、門靜脈流速差異均有統計學意義（ Φ_P 值均lt;0.05）（表1）。

2.2Cox回歸分析單因素Cox回歸分析結果顯示，再代償組TIPS史、基因分型、門靜脈血栓、合并感染、Child-Pugh分級、年齡、Hb、PLT、TP、AIb、ALT、TG、CHOL、Cr、Na、IL-6、hs-CRP、門靜脈寬度、門靜脈流速與持續失代償組差異均有統計學意義（ P 值均 lt;0.05 ）。將 Plt;0.05 的變量納入多因素分析，結果顯示TIPS史、門靜脈血栓、Hb、AIb和門靜脈寬度是失代償期乙型肝炎肝硬化患者再代償的獨立影響因素（ P 值均 lt;0.05 ）（表2）。

2.3列線圖的構建以是否發生再代償（是 ^-1 ，否 =0 ））為因變量，多因素 Cox 回歸分析篩選出的變量：Hb、Alb、門靜脈寬度、門靜脈血栓（賦值：是 ^-1 ，否 =0 ）、TIPS史（賦值：是 ₌₁ ，否 =0 ）為自變量，構建失代償期乙型肝炎肝硬化患者再代償的列線圖（圖1）。

2.4列線圖預測模型的評價Hosmer-Lemeshow檢驗顯示，模型具有較好的擬合度 （χ²=3.202，P=0.921） 。ROC曲線結果顯示，列線圖模型具有一定的預測能力，AUC為0.728，敏感度為 50.3% ，特異度為 85.0% （圖2）。通過自抽樣法進行1000次內部隨機抽樣，校準曲線顯示，該模型預測失代償期乙型肝炎肝硬化患者再代償發生的預測值與實際值有較好的一致性（圖3）。

3討論

本研究中517例失代償期乙型肝炎肝硬化患者有207例（ 40.03% ）發生再代償。在其他相關研究中，再代償的發生率為 42.7%～60.4%^[6，8-10] ，均高于本研究，可能是由于再代償的定義以及入組患者不同所致，本研究入組的患者不僅包括首次失代償的患者，還包括既往已經失代償但首次于本院就診的患者。207例再代償的患者，大部分患者（121例， 58.4% ）在第1年即發生再代償，但仍有少部分患者經過持續的病因及對癥治療，第7年仍發生再代償。

門靜脈高壓是肝硬化失代償期的主要表現之一，由于病理及生理的改變，門靜脈回流受阻，使得門靜脈壓力明顯升高，門靜脈主干也逐漸增寬。門靜脈高壓癥是肝硬化發展的結果，也是其病程和預后的重要決定因素[1]。因此，肝臟的再代償、疾病的穩定與門靜脈高壓癥的改善明顯相關[12]。門靜脈血栓形成，門靜脈壓力可明顯升高，可加重或誘發腹水，靜脈曲張破裂出血、急性腎損傷、肝腎綜合征及死亡風險明顯增加[13-15]，影響患者預后。本研究結果顯示，門靜脈寬度增加及門靜脈血栓形成是失代償期乙型肝炎肝硬化患者出現再代償的危險因素。TIPS是否能夠實現再代償仍不明確。國內有研究表明，TIPS術后12個月， 31% 的患者實現再代償[16]。TIPS是降低門靜脈壓力的有效策略，其不僅是治療肝硬化靜脈曲張破裂出血或難治性腹水的有效方法[17]，還可延緩門靜脈血栓形成甚至實現門靜脈再通，能有效減少門靜脈血栓復發[18]。國外亦有研究顯示，TIPS術后1年， 24% 的患者實現再代償，且TIPS術后的再代償可明顯降低肝惡性腫瘤的發生率和病死率[19]。本研究結果亦顯示，行TIPS治療的失代償期乙型肝炎肝硬化

表1再代償組與持續失代償組一般資料比較 Table 1Comparison of general information between the redecompensation group and thecontinuing decompensation group

表2Cox回歸分析失代償期乙型肝炎肝硬化患者再代償的影響因素 Table2Coxregressionanalysis offactors affecting recompensation inpatients withdecompensated hepatitis Bcirrhosis

圖2失代償期乙型肝炎肝硬化患者再代償發生的ROC曲線 Figure2ROCcurveof recompensationof patientswith decompensated hepatitisBcirrhosis

圖3列線圖模型預測失代償期乙型肝炎肝硬化患者再代償的校準曲線

Figure3Calibrationcurvefor therecompensationof patientswithdecompensated hepatitisBcirrhosispredicted byanomogram model

患者，更容易出現再代償。因此，對于門靜脈明顯增寬的失代償期乙型肝炎肝硬化患者，應警惕二次失代償事件的發生。失代償期乙型肝炎肝硬化的患者應積極防治門靜脈血栓形成，無明顯禁忌證的情況下，積極行TIPS治療有利于患者再代償的發生。

Alb是反映肝臟合成功能的重要指標，多項研究證實，AIb和再代償的發生密切相關。研究顯示， 的患者更易出現再代償[20]。一項針對酒精性肝硬化的研究顯示，AIb越高，再代償發生的概率越高[21]，與本研究結果一致。

貧血可繼發于嚴重的肝病，研究證實慢性肝病發展至后期，2/3的患者伴有貧血，并且肝功能不全及門靜脈高壓的程度與貧血的嚴重程密切度相關[22]。有研究指出，Hb水平的降低幅度可反映慢性肝病的嚴重程度[23]。但是貧血的發生也加劇了肝功能的惡化，多項研究表明，貧血的發生，意味著失代償期肝硬化患者預后不佳，病死率升高[22，24]。本研究結果顯示，Hb水平越高的失代償期乙型肝炎肝硬化患者越容易出現再代償。因此，對于失代償期乙型肝炎肝硬化患者，應積極預防并治療貧血，增加再代償發生的概率，改善患者預后。

綜上所述，有TIPS史、Alb及Hb水平高的失代償期乙型肝炎肝硬化患者更容易出現再代償，合并門靜脈血栓及門靜脈寬度增加的患者不易出現再代償，以此建立的預測模型具有較好的區分度與一致性。此外，再代償的發生與治療相關，但因本文為回顧性研究，信息收集資料采集依賴電子病歷系統，未能對肝硬化的病程進行收集及統計學分析，后續希望有更多前瞻性、多中心的研究，為失代償期乙型肝炎肝硬化患者再代償的發生提供更充分的證據。

倫理學聲明：本研究方案于2023年7月11日經由昆明市第三人民醫院倫理委員會審批，批號：KSLL2023071162。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：許丹青、張映媛、木喚負責課題設計，資料分析，撰寫論文；撒采芬、牟春燕、王遠珍參與收集數據，修改論文；李衛昆、劉立負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-11-04：錄用日期：2024-11-21本文編輯：劉曉紅

引證本 文： XU DQ，ZHANG YY，MU H，et al. Influencingfactors forrecompensationiinpatientswith decompensatedhepatitisBcirrhosis[J].JClinHepatol，2025，41（7）：1364-1370.

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