術(shù)后鎮(zhèn)痛：如何選擇合適的鎮(zhèn)痛方案？

當(dāng)手術(shù)室的無影燈暗下，標(biāo)志著一場(chǎng)手術(shù)的結(jié)束，然而對(duì)患者來說，另一場(chǎng)考驗(yàn)才剛剛開始。麻醉藥物的效力慢慢消退，傷口的疼痛如潮水般涌來，每一次牽動(dòng)都似有針在扎。此時(shí)，有效的疼痛管理至關(guān)重要，它既能幫助患者舒緩不適，又能促進(jìn)身體機(jī)能快速恢復(fù)，為康復(fù)之路保駕護(hù)航。

術(shù)后疼痛的來源

術(shù)后疼痛的成因較為復(fù)雜，主要源于機(jī)體在手術(shù)期間的一系列變化。手術(shù)操作不可避免會(huì)造成組織損傷，當(dāng)手術(shù)刀劃開皮膚、切割肌肉、處理內(nèi)臟器官時(shí)，大量的組織細(xì)胞受損，這些受損組織會(huì)釋放炎性介質(zhì)（如組胺、前列腺素等），刺激神經(jīng)末梢，向大腦傳遞疼痛信號(hào)。同時(shí)，手術(shù)部位的神經(jīng)末梢直接受到牽拉、壓迫或切斷等刺激，也是引發(fā)疼痛的關(guān)鍵因素。此外，術(shù)后機(jī)體的炎癥反應(yīng)迅速啟動(dòng)，免疫細(xì)胞聚集至創(chuàng)傷處，進(jìn)一步加重了周圍組織的腫脹與敏感性，導(dǎo)致疼痛加劇。這種疼痛在術(shù)后呈現(xiàn)出一定的時(shí)間規(guī)律，一般數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)最為劇烈，之后隨著身體的自我修復(fù)慢慢緩解。術(shù)后疼痛的類型與程度受多種因素影響，因不同的手術(shù)部位差異明顯。例如：腹部手術(shù)后，除刀口疼痛外，胃腸蠕動(dòng)受到干擾還會(huì)導(dǎo)致腹脹；關(guān)節(jié)置換術(shù)后，除刀口疼痛外，局部腫脹及早期活動(dòng)受限引發(fā)的牽拉痛也令患者備受折磨，而且不同個(gè)體對(duì)疼痛的耐受閾值不同，感受也各異。

做好術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的重要性

（一）減輕生理應(yīng)激反應(yīng)

疼痛是一種強(qiáng)烈的生理刺激，會(huì)引發(fā)一系列復(fù)雜的生理反應(yīng)。當(dāng)人體感受到疼痛時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致心率加快、血壓升高、呼吸急促等。例如，如果術(shù)后未進(jìn)行有效的疼痛管理，患者可能會(huì)因疼痛刺激而出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，增加心臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于有心血管疾病的患者來說，可能會(huì)誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等嚴(yán)重后果。麻醉疼痛管理可以借助麻醉藥物、鎮(zhèn)痛藥物等手段，阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后疼痛還會(huì)引起內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂，刺激腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素，同時(shí)使胰島素分泌減少，導(dǎo)致血糖升高。血糖升高對(duì)于糖尿病患者或術(shù)后需要嚴(yán)格控制血糖的患者是不利的。因此，術(shù)后進(jìn)行有效的疼痛管理可以維持患者內(nèi)分泌系統(tǒng)的相對(duì)穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。

（二）促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)

良好的疼痛管理有助于患者早期活動(dòng)。以骨科手術(shù)患者為例，如果術(shù)后疼痛得到有效控制，患者能夠更早地進(jìn)行肢體功能鍛煉。例如，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者在麻醉疼痛管理的幫助下，可以在術(shù)后第1天就開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，這有助于預(yù)防深靜脈血栓的形成。長期臥床不動(dòng)是深靜脈血栓形成的高危因素，而早期活動(dòng)可以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。對(duì)于腹部手術(shù)患者來說，有效的疼痛管理可以緩解腹部肌肉緊張，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。術(shù)后胃腸功能障礙是常見的問題，如腹脹、惡心、嘔吐等。當(dāng)疼痛減輕后，患者腹部肌肉能夠放松，有利于胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。

（三）改善呼吸功能

在胸部手術(shù)或腹部大手術(shù)后，疼痛會(huì)使患者不敢深呼吸和咳嗽。例如，胸腔手術(shù)后，患者因肋間神經(jīng)痛等原因會(huì)避免深呼吸，這容易引起肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。借助麻醉疼痛管理，如采用椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯等技術(shù)，可以有效緩解胸部和腹部的疼痛，使患者能夠正常深呼吸和咳嗽，從而清除呼吸道分泌物，改善肺部的通氣和換氣功能，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

（四）對(duì)患者心理健康有積極影響

疼痛本身是一種令人不適的感覺，它會(huì)加重患者的焦慮情緒。術(shù)前，患者常因擔(dān)憂手術(shù)效果與術(shù)后疼痛而恐懼，而麻醉疼痛管理能夠安撫患者。例如：術(shù)前，麻醉醫(yī)生會(huì)解釋相關(guān)方案，讓患者知曉疼痛可控，從而減輕焦慮恐懼；術(shù)后，有效的疼痛管理會(huì)讓患者感到舒適，避免因疼痛而產(chǎn)生無助和情緒低落。這種心理上的舒適感對(duì)于患者康復(fù)是非常重要的，它可以讓患者更積極地配合治療。

（五）提高患者手術(shù)滿意度

良好的麻醉疼痛管理能夠顯著提高患者的滿意度，他們會(huì)更加信任醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種信任關(guān)系有助于患者更好地接受后續(xù)的治療和康復(fù)指導(dǎo)，也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)建設(shè)。

如何科學(xué)選擇鎮(zhèn)痛方式

（一）疼痛評(píng)估指導(dǎo)鎮(zhèn)痛管理

疼痛評(píng)估對(duì)鎮(zhèn)痛管理意義重大，它如精準(zhǔn)導(dǎo)航，幫助醫(yī)護(hù)人員制訂個(gè)性化方案。不同患者的耐痛閾值有別，需精準(zhǔn)評(píng)估而非“一刀切”。醫(yī)護(hù)人員通過詢問疼痛的程度、部位與時(shí)長，觀察表情、肢體動(dòng)作來綜合判斷疼痛級(jí)別，既能及時(shí)察覺劇痛，預(yù)防并發(fā)癥，又能依此精準(zhǔn)調(diào)配藥物。

（二）運(yùn)用多模式鎮(zhèn)痛方式

顧名思義，多模式鎮(zhèn)痛就是將多種鎮(zhèn)痛藥物、方法綜合運(yùn)用。這些鎮(zhèn)痛手段作用在疼痛傳導(dǎo)的不同環(huán)節(jié)，既能疊加止痛效果，又能減少單一藥物用量及副作用。此外，再搭配心理疏導(dǎo)與物理治療，多管齊下，幫患者實(shí)現(xiàn)最佳的鎮(zhèn)痛成效。如患者無禁忌證，應(yīng)鼓勵(lì)采用多模式鎮(zhèn)痛方式。具體方法以下。

藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛：一種實(shí)用的鎮(zhèn)痛方法，主要通過口服、直腸給藥或靜脈注射來鎮(zhèn)痛，用起來既方便又簡(jiǎn)單。常見鎮(zhèn)痛藥： ① 阿片類，如芬太尼，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，不過可能引起惡心、便秘，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用；② 非甾體消炎藥，如帕瑞昔布，不僅能減輕炎癥，還能減少阿片類藥物的用量； ③ 局部麻醉藥，如羅哌卡因，能直接切斷疼痛信號(hào)，鎮(zhèn)痛更有效。

微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)：主要包括周圍神經(jīng)阻滯、中樞神經(jīng)阻滯和傷口局部浸潤等方法。 ① 周圍神經(jīng)阻滯的常用方法包括臂叢神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯等，適用于四肢手術(shù)。可通過單次注射或留置導(dǎo)管持續(xù)給藥。 ② 中樞神經(jīng)阻滯包括硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，適用于腹部、下肢及會(huì)陰部手術(shù)。 ③ 傷口局部浸潤指在手術(shù)切口注射局部麻醉藥，如羅哌卡因，適用于小范圍手術(shù)。近十年來，可視化周圍神經(jīng)阻滯，尤其是超聲引導(dǎo)下的各種神經(jīng)阻滯，使醫(yī)護(hù)人員如同擁有了“透視眼”，能夠清晰地定位神經(jīng)，極大地提高了阻滯成功率，減少并發(fā)癥，讓鎮(zhèn)痛更安全、準(zhǔn)確。

給藥途徑多樣化：鎮(zhèn)痛藥物有多種給藥途徑，口服、靜脈注射這些大家比較熟悉。還有一種叫患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），也就是大家所熟知的“鎮(zhèn)痛棒”，已經(jīng)成為手術(shù)患者術(shù)后的優(yōu)先選擇。一方面，因?yàn)镻CA起效快，基本不會(huì)出現(xiàn)疼得受不了但藥還沒起效的情況；另一方面，PCA血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果平穩(wěn)。一旦有突發(fā)劇痛的情況，按一下就能馬上加量控制。此外，PCA還能根據(jù)每個(gè)人的情況調(diào)整，患者使用后滿意度高，因此廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其適合中到重度的疼痛。PCA按給藥途徑可細(xì)分為靜脈PCA、硬膜外PCA、皮下PCA和外周神經(jīng)阻滯PCA。

非藥物干預(yù)措施：如術(shù)前教育、正念冥想、心理調(diào)節(jié)、針灸、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等可作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，有助于降低疼痛強(qiáng)度和減少藥物需求。

（三）謹(jǐn)慎使用阿片類藥物

在鎮(zhèn)痛管理中，阿片類藥物雖有強(qiáng)效止痛功效，但必須謹(jǐn)慎使用。一方面，這類藥物存在成癮風(fēng)險(xiǎn)，長期或不當(dāng)使用易使患者產(chǎn)生藥物依賴，甚至引發(fā)心理成癮問題，對(duì)后續(xù)治療與康復(fù)造成極大阻礙；另一方面，其副作用不容小，如呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等，可能危及生命或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)人員在使用阿片類藥物前務(wù)必依據(jù)精準(zhǔn)的疼痛評(píng)估，權(quán)衡利弊，嚴(yán)格把控劑量與療程，并且用藥期間密切監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)，確保藥物安全有效地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。臨床上盡量采用最低有效劑量，防正藥物濫用并優(yōu)先選擇口服途徑，以減小不良反應(yīng)。

（四）術(shù)后疼痛管理應(yīng)具有連續(xù)性

術(shù)后疼痛管理絕非僅著眼于術(shù)后當(dāng)下，其核心在于具備連續(xù)性。事實(shí)上，理想的鎮(zhèn)痛管理應(yīng)提前至術(shù)前便啟動(dòng)，全面評(píng)估患者身體狀況、疼痛耐受閾值，制訂個(gè)性化方案。手術(shù)完成后，依據(jù)實(shí)時(shí)反饋精細(xì)調(diào)整鎮(zhèn)痛策略，保障患者舒適度。即便出院，也通過隨訪、遠(yuǎn)程指導(dǎo)等確保疼痛控制不間斷。唯有貫穿全程，才能讓患者平穩(wěn)度過術(shù)后恢復(fù)期，真正實(shí)現(xiàn)身心的全面康復(fù)。

術(shù)后鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)

一是個(gè)性化鎮(zhèn)痛。每個(gè)人對(duì)疼痛的感知和耐受程度不同，如老人與年輕人、外傷與癌痛患者的需求并不相同。醫(yī)生借助疼痛評(píng)估，深度了解個(gè)體情況，為其定制專屬鎮(zhèn)痛方案，從藥物選擇到非藥物輔助，全方位契合患者，最大程度緩解疼痛，提升舒適度。二是避免藥物濫用。阿片類藥物雖然鎮(zhèn)痛效果好，但長期使用可能會(huì)導(dǎo)致依賴和耐藥性。因此，使用阿片類藥物時(shí)需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，避免濫用。三是及時(shí)反饋。術(shù)后如果疼痛沒有得到有效緩解，或者出現(xiàn)新的疼痛癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便調(diào)整治療方案。四是配合康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)身體恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。在疼痛可控的情況下，患者應(yīng)積極配合康復(fù)訓(xùn)練，避免因疼痛而過度臥床，影響康復(fù)進(jìn)程。

編輯：臺(tái)小雨